Manajemen Puskesmas dan Posyandu

Posted on February 14, 2010. Filed under: Uncategorized |

Latar Belakang.

Kesehatan merupakan kebutuhan pokok manusia oleh karena itu kesehatan adalah hak azasi manusia. Keberhasilan pembangunan kesehatan secara makro akan mempengaruhi kinerja pembangunan sektor lain seperti pembangunan ekonomi, pendidikan, sosial, pertahanan dan keamanan, secara mikro akan meningkatkan derajat kesehatan individu. Derajat kesehatan yang optimal akan mewujudkan sumber daya manusia yang sehat dan kuat baik jasmani maupun rohani. Sumber daya manusia yang demikian ini dibutuhkan dalam kita memasuki abad 21. Abad yang ditandai dengan persaingan yang ketat baik ditingkat nasional, regional maupun internasional. Pembangunan kesehatan terus harus diupayakan untuk dapat meningkatkan kualitas, dan pemerataan jangkauan pelayanan kesehatan masyarakat.

Pada tahun 1969-1971 Departemen Kesehatan menata kembali strategi pembangunan kesehatan jangka panjang melalui PAKERNAS I untuk merumuskan rencana pembangunan kesehatan jangka panjang sebagai awal Repelita I. Kemudian dari sinilah konsep Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas) mulai diperkenalkan.

Pemerintah membangun Puskesmas dengan berbagai strategi antara lain:

  • Untuk mencegah kecenderungan dokter-dokter bekerja di daerah perkotaan sedangkan masyarakat sebagian besar tinggal di perdesaan
  • Untuk meratakan pelayanan kesehatan mendekatkan sarana kesehatan dengan penduduk. Untuk jangka panjang, pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care/PHC) yang dikembangkan jauh lebih efisien dan efektif dibandingkan dengan pelayanan melalui RS.
  • Untuk menekan biaya pelayanan kesehatan. Biaya di RS dan dokter praktik swasta lebih bersifat kuratif (pengobatan) yang lebih mahal dibandingkan dengan program pencegahan.

Berdasarkan konsep PHC, lahirlah PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa). PKMD berkembang menjadi salah satu model peran serta masyarakat di bidang pelayanan kesehatan. Namanya disesuaikan dengan kebutuhan dan kapasitas masyarakat setempat seperti:

  • Program gizi (UPGK-Upaya Pelayanan Giza Keluarga)
  • Prosyandu/posyandu (program pelayanan terpadu)
  • Gizi (penimbangan balita, pemberian vitamin A untuk balita, dan Sulfas Ferrosus untuk ibu hamil)
  • POD (Pos Obat Desa)
  • DUKM (Dana Upaya Kesehatan Masyarakat): asuransi untuk masyarakat desa
  • Bidan desa dengan polindes (poliklinik bersalin desa)
  • Pembinaan pengobatan tradisional dan sebagainya

MANAJEMEN PUSKESMAS

Sistem adalah suatu kesatuan yang terdiri dari komponen (subsistem) yang saling terkait / tergantung satu sama lain dan bekerja untuk mencapai suatu tujuan, Sistem dapat dianggap sebagai suatu sistem tertutup atau sistem terbuka. Sistem terbuka sangat dipengaruhi oleh suatu perubahan lingkungan dan harus beradaptasi dengan perubahan lingkungan. Dalam konsep sistem, ada hubungan hirarkhi antara berbagai subsistem yang lebih rendah dan suprasistem yang lebih tinggi. Dalam sistem Kesehatan Propinsi, maka sistem Kesehatan Nasional merupakan suprasistem dan sistem Kesehatan Kabupaten/Kota merupakan subsistem. Sistem akan berfungsi optimal bila sub sistemnya berfungsi sebagaimana seharusnya. Secara hubungan dengan lingkungan, dimana suatu sistem harus berhadapan dengan lingkungan maka system menerima berbagai masukan (input), kemudian berproses menghasilkan luaran (output) serta hasil akhir adalah outcome (dampak)

Dalam pendekatan system ada 3 pokok pikiran

1. Fokus pada hubungan

2. Fokus pada pola

3. Hubungan dalam system adalah timbal balik

Melihat dari pendekatan system ini maka suatu sistem menyangkut seluruh aspek kelembagaan, struktural, pembiayaan, penganggaran, sumber daya manusia, sistem informasi dan kemitraan dengan masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat Kontek di atas berfokus pada hubungan dinamis antara komponen tersebut yang berinteraksi dan akan menghasilkan suatu hasil akhir (outcome) sebagai penampilan dari system itu secara keseluruhan

Sifat hubungan dalam sistem

Hubungan antara sub system / komponen-komponen dalam sistem dapat berupa :

1. Memperkuat satu komponen dengan komponen lain

2. Menyeimbangkan satu sama lain

3. Penundaan antara satu komponen dengan komponen lain

Ruang lingkup dan batasan puskesmas

Adapun yang menjadi ruang lingkup atau lingkungan wilayah kerja Puskesmas antara lain:

  • Jumlah keluarga miskin yang terus bertambah di wilayah kerja Puskesmas. Karena kelompok ini akan terus menjadi beban pembangunan kesehatan di daerah jka Pemda tidak memilii kebijakan khusus untk mengatasi masalah kesehatan mereka
  • Kemiskinan dan pengangguran terselubung di wilayah kerja Puskesmas menjadi trigger munculnya masalah social baru dalam bentuk peningkatan pengguna narkoba, minuman keras, seks bebas, sehingga akan menimbulkan penyakit menular seksual, abortus. Hal ini akan mengharuskan adanya pencatatan data di wilayah kerja Puskesmas untuk dijadikan sebagai acuan dalam kebijakan Pemda
  • Masalah sampah dan masalah kesehatan lingkungan merupakan masalah yang harus mendapatkan penanganan yang intensif oleh Pemda dan juga merupakan tanggung jawab Puskesmas. Hal ini disebabkan karena masalah lingkungan akan menyebabkan berkembangnya penyakit Gastroenteritis, DHF,dll

Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah, keadaan geografik dan keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja Puskesmas.

Puskesmas merupakan perangkat Pemerintah Daerah Tingkat II, sehingga pembagian

wilayah kerja puskesmas ditetapkan oleh Bupati atau Walikota, dengan saran teknis dari

kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. Sasaran penduduk yang dilayani oleh sebuah Puskesmas rata-rata 30.000 penduduk setiap Puskesmas. Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka Puskesmas perlu ditunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana yang disebut Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. Khusus untuk kota besar dengan jumlah penduduk satu juta atau lebih, wilayah kerja Puskesmas bisa meliputi 1 Kelurahan. Puskesmas di ibukota Kecamatan dengan jumlah penduduk 150.000 jiwa atau lebih, merupakan “ Puskesmas Pembina “ yang berfungsi sebagai pusat rujukan bagi Puskesmas kelurahan dan juga mempunyai fungsi koordinasi.

Program pokok Puskesmas dan kegiatan terpadu program Puskesmas

Pelaksanaan kegiatan pokok Puskesmas diarahkan kepada keluarga sebagai satuan masyarakat terkecil. Karenanya, kegiatan pokok Puskesmas ditujukan untuk kepentingan kesehatan keluarga sebagai bagian dari masyarakat di wilayah kerjanya. Setiap kegiatan pokok Puskesmas dilaksanakan dengan pendekatan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa ( PKMD ). Disamping penyelenggaraan usaha-usaha kegiatan pokok Puskesmas seperti tersebut di atas, Puskesmas sewaktu-waktu dapat diminta untuk melaksanakan program kesehatan tertentu oleh Pemerintah Pusat (contoh: Pekan Imunisasi Nasional ). Dalam hal demikian, baik petunjuk pelaksanaan maupun perbekalan akan diberikan oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah. Keadaan darurat mengenai kesehatan dapat terjadi, misalnya karena timbulnya wabah penyakit menular atau bencana alam. Untuk mengatasi kejadian darurat seperti di atas bias mengurangi atau menunda kegiatan lain.

Program yang dilaksanakan di Puskesmas ada 2 kategori :

a. Program Pokok

Penyelenggaraan program pokok meliputi upaya kesehatan wajib yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional, dan global, serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan yang wajib diselenggarakan oleh Puskesmas adalah promosi kesehatan, pelayanan pengobatan, kesehatan ibu dan anak, pemberantasan penyakit menular, kesehatan lingkungan, dan gizi. Rincian informasi yang dikumpulkan adalah apakah masing-masing upaya kesehatan wajib tersebut diselenggarakan atau tidak. Program pokok yang dilaksanakan di Puskesmas sebagai berikut :

a. Promosi Kesehatan.

Promosi Kesehatan adalah informasi mengenai apakah program promosi kesehatan diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

b. Pelayanan Pengobatan.

Pelayanan Pengobatan adalah informasi mengenai apakah program pelayanan pengobatan diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

c. Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana (KIA/KB).

KIA/KB adalah informasi mengenai apakah program kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

d. Pemberantasan Penyakit Menular (PPM)

PPM adalah informasi mengenai apakah program pemberantasan penyakit menular diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

e. Kesehatan Lingkungan (Kesling).

Kesehatan Lingkungan adalah informasi mengenai apakah program kesehatan lingkungan diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

f. Gizi.

Gizi adalah informasi mengenai apakah program gizi diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

b. Program Pengembangan

Penyelenggaraan program pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Program pengembangan yang diselenggarakan Puskesmas di antaranya perawatan kesehatan masyarakat (PHN), usaha kesehatan sekolah, usaha kesehatan usila, usaha kesehatan kerja, usaha kesehatan gigi dan mulut masyarakat desa (UKGMD), usaha kesehatan jiwa, usaha kesehatan mata, imunisasi, usaha kesehatan tradisional, laboratorium kesehatan sederhana. Program pengembangan tersebut sebagai berikut :

a. Perawatan Kesehatan Masyarakat (PHN)

PHN adalah informasi mengenai apakah program perawatan kesehatan masyarakat (PHN) diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

b. Upaya Kesehatan Sekolah

UKS adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan sekolah diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

Upaya Kesehatan Usila adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan usia lanjut diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

d. Upaya Kesehatan Kerja

Upaya Kesehatan Kerja adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan kerja diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Desa (UKGMD)

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan gigi dan mulut masyarakat desa (UKGMD) diselenggarakan oleh

Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

f. Upaya Kesehatan Jiwa

Upaya Kesehatan Jiwa adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan jiwa diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

g. Upaya Kesehatan Mata

Upaya Kesehatan Mata adalah informasi mengenai apakah program upaya kesehatan mata diselenggarakan oleh Puskesmas yang bersangkutan atau tidak.

h. Upaya Kesehatan Olahraga

Penerapan sistem manajemen di puskesmas

Untuk dapat melaksanakan usaha pokok Puskesmas secara efisien, efektif, produktif, dan berkualitas, pimpinan Puskesmas harus memahami dan menerapkan prinsip-prinsip manajemen. Manajemen bermanfaat untuk membantu pimpinan dan pelaksana program agar kegiatan program Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien. Penerapan manajemen kesehatan di Puskesmas terdiri dari Micro Planning (MP) yaitu peraencanaan tingkat Puskesmas. Pengembangan program puskesmas selama lima tahundisusun dalam Micro Palanning. Lokakarya Mini Puskesmas (LKMP) yaitu bentuk penajabaran Micro Planning ke dalam paket-paket kegiatan program yang dilaksanakan oleh staf, baik secara individu maupun berkelompok. LKMP dilaksanakan setiap tahun. Local Area Monitoring (LAM) atau PIAS-PWS (Pemantauan Ibu dan Anak- Pemantauan Wilayah Setempat)adalah sistem pencatatan dan pelaporan untuk pemantauanpenyakit pada ibu dan anak atau untuk penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi. Bagan di bawah menjelaskan fungsi manajemen yang dijabarkan di puskesmas.

LAM merupakan penjabaran fungsi pengawasan dan pengendalian program. LAM yang dijabarkan khusus untuk memantau kegiatan program KIA disebut dengan pemantauan Ibu dan Anak Setempat atau PIAS atau PWS KIA. Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu Puskesmas (SP2TP) adalahkompilasi pencatatan program yang dilkukan secara terpadu setiap bulan. Stratifikasi Puskesmas merupakan kegiatan evaluasi program yang dilakukukan setiap tahun untuk mengetahu pelaksanaan manajemen progaram Puskesmas secara menyeluruh. Penilaian dilakukan oleh tim dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota. Dan SP2TP dimanfaatkan oleh Puskesmas untuk penilaian stratifikasi. Supervisi rutin oleh pimpinan Puskesmas dan rapat-rapat rutin untuk koordinasi dan memantau kegiatan program. Supervisi oleh pimpinan, monitoring dan evaluasi merupakan penjabaran fungsi manajemen (pengawasan dan pengendalian) di Puskesmas.

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kegiatan Manajemen
Pelayanan kesehatan umum : 

  1. Kunjungan rumah
  2. Penyuluhan kesehatan
  3. Usaha kesehatan sekolah
  4. Uji kualitas air minum penduduk
  1. Perencanaan
  2. Manajemen personalia
  3. Pelatihan staf, dukun, kader, guru
  4. Supervisi, monitoring dan evaluasi
  5. Manajemen keunagan
  6. Manajemen logistic
  7. Monitoring program
  8. Kerja sama/koordinasi
  9. Kerjasama dengan kelompok kelompok masyarakat
  10. Pencatatan pelaporan
  11. Kepemimpinan
Perawatan kesehatan ibu : 

  1. ANC
  2. Pertolongan persalinan
  3. Perawatan ibu masa nifas
  4. KB
Perawatan anak : 

  1. Menyusui
  2. Penimbangan anak Balita
  3. Imunisasi
  4. Pemberian Oralit
Pengobatan untuk :Berbagai penyakit yang dikonsultasikan ke puskesmas
Kegiatan program lain : 

  1. Pemeriksaan mutu air minum
  2. Surveilan

Contoh pada Bagan di atas untuk menunjukan perbedaan antara kegiatan pelayanan kesehatan (health services) dengan komponen kegiatan penunjang manajemen pelayanan (management support service). Di bagian kiri adalah contoh komponen pelayanan kesehatan dasar untuk pelayanan kesehatan umum, perawatan ibu, dan anak, upaya pengobatan dan sebagainya. Contoh tersebut dapat dikenbangkan sesuai dengan kegiatan prorgam Puskesmas. Di bagian kanan adalah contoh komponen penunjang manajemen. Semua program pelayanan kesehatan dasar di sebelah kiri mempunyai komponen penunjang manajemen yang sama. Dengan mengembangkan komponen penunjang manajemen, komponen pelayanan kesehatan dasar akan dapat dilaksanakan secara efektif, efisien, rasional dan berkualitas. Dalam upaya menunjang pengembangan program pokok  Puskesmas, Puskesmas juga mempunyai empat subsistem manajemen yaitu:

Subsistem manajemen keuangan

a. Pengertian

Tatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat. Sistem keuangan kesehatan dalam era desentralisasi (otonomi) maka ini tidak lagi semua tergantung pada kemampuan pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Kemampuan pemerintah dalam pembiayaan pembangunan kesehatan sangat rendah. Dari standar WHO bahwa pembiayaan pembangunan kesehatan minimal 5% dari PDRB. Namun pemerintah baru mampu membiayai 25% dari kebutuhan. Oleh karena itu dalam sistem pembiayaan kesehatan harus dirancang sumber lain selain dari pemerintah.

b. Tujuan

Tersedianya  pembiayaan kesehatan  dengan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara efisien dan efektif.

c. Prinsip

  • Penggalian dana dilaksanakan secara bertanggungjawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku
  • Pengalokasian anggaran didasarkan pada paradigma sehat, komitmen global/ nasional/ regional, regulasi dan program prioritas
  • Pembelanjaan harus transparan, akuntabel, efisien dan mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku

d. Sumber

1. Masyarakat

perorangan dan klmpk dunia usaha, serta dari lembaga non pemerintah

2. Pemerintah

APBN, APBD Prov, APBD kab/kota masing2 sekurang2nya 15% dari total anggaran pendapatan.

Komponen-komponen pembiayaan kesehatan terhadap program kesehatan :

1. Program kesehatan yang bersifat Privat Goods

2. Program kesehatan yang bersifat Publick Goods

Program Kesehatan bersifat Privat Goods

- Medical care

· Rujukan spesialis

· Hemodialisa

· Operasi jantung

· Operasi kosmetik

· Perawatan Rumah Sakit kelas II, I dan VIV

· Penunjang diagnostik

Peranan Propinsi dalam Sub System Pembiayaan Kesehatan

- Pembiayaan program kesehatan yang bersifat Publick goods

· Program yang berdampak lintas Kabupaten/Kota

· Prrogram Kab/Kota yang tidak seluruhnya mampu dibiayai oleh

Kabupaten/Kota tersebut

· Program yang bersifat masal

Peranan Kabupaten/Kota dalam Sub System Pembiayaan Kesehatan

- Program pelayanan kesehatan dasar

· Kesehatan Ibu dan Anak

· Keluarga Berencana

· Imunisasi

· Penyakit Menular

· Perbaikan Gizi

Pelayanan Kesehatan Rujukan

- Pembangunan sarana Rumah Sakit dan perlengkapannya

- Pelayanan Rawat Inap kelas III

- Perawatan Rumah Sakit untuk penyakit menular dan KIA yang dirujuk

- Pelayanan spesialistik untuk orang miskin

- Pelayanan penunjang diagnostik orang miskin

- Pelayanan Kesehatan korban bencana

Pelayanan Darurat

- Penyelamatan nyawa manusia saat darurat

- Program masal untuk masyarakat

- Program safe community

Peranan Masyarakat

- Pelayanan kesehatan dasar

· Penyediaan sarana kesehatan lingkungan

· Keluarga berencana

· Penyediaan air bersih

- Pelayanan Rujukan

· Penyediaan sarana Rumah Sakit

· Pelayanan spesialistik

· Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit kelas II, I, VIV

· Pelayan penunjang diagnostik

- Jaminan Pemeliharaan kesehatan masyarakat

Subsistem Managemen Logistik

Jenis logistik

Logistik yang tersedia di Pukesmas direncanakan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program pokok Puskesmas. Setiap program membutuhkan dukungan logistik yang jumlah dan jenisnya berbeda-beda. Misalnya program P2M membutuhkan termos, kulkas, jarum dan spuit, termomater, alat semprot nyamuk untuk pembarantasan vektor, vaksin dan sebagainya. Program KB membutuhkan alat-alat kontrasepsi, spekulum, obat-obat efek samping, sarung tangan, yodium dan sebagainya. Jenis dan jumlah logistik ditentukan berdasarkan kebutuhan Puskesmas setahun, disusun dalam suatu perencanaan. Kebutuhan ini disusun dalam Lokakarya Mini Puskesmas (LKMP). Standar minimal jumlah peralatan Puskesmas untuk setiap program harus ditentukan oleh pimpinan dan staf  T.U.

Sumber

Kebutuhan logistic Puskesmas di satu Kabupaten/Kota biasanya disediakan oleh pihak kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan BKKBN (khusus untuk kebutuhan program KB). Jumlah dan jenisnya disesuaikan dengan perencanaan yang telah diajukan oleh masing-masing Puskesmas. Dana proyek untuk pengadaan logistik dan obat-obatan di Puskesmas biasanya sudah dialokasikan setiap tahun.

Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan penerimaan dan pengeluaran barang harus dibuat oleh petugas dalam bentuk inventaris Puskesmas. Demikian pula dengan penerimaan dan pemakaian obat-obatan. Pimpinan Puskesmas mempunyai wewenang dan wajib memeriksa administrasi barang dan obat secara rutin. Penyusunan perencanaan kebutuhan logistik dan obat didasarkan pada pencatatan barang dan obat yang habis dan yang masih tersedia (pola konsumsi). Khusus untuk manajemen obat, penyimpanan dan pengeluarannya mengikuti system first in and first out (FIFO) untuk mencegah obat kadaluarsa.

Subsistem Manajemen Personalia

Staf adalah sumber daya manusia (SDM) yang utama yang dimiliki Puskesmas. Oleh karena itu, SDM Puskesmas perlu dibina dan dikembangkan baik motivasi, inisiatif dan keterampilannya agar mereka dapat bekerja lebih produktif. Sesuai dengan system manajemen modern, staf Puskesmas merupakan faktor produksi utama untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Untuk meningkatkan motivasi kerja staf, system intensif perlu diterapkan sesuai dengan ketentuan yang disepakati bersama. Sistem kerja yang bersifat integratif dan berkelompok juga dapat dikembangkan di Puskesmas. Selain itu, pemberian penghargaan oleh pimpinan kepada staf yang berprestasi juga akan membantu untuk meningkatkan motivasi mereka. Keterbukaan pimpinan dalam pengelolaan keuangan Puskesmas juga akan lebih meningkatkan rasa kebersamaan staf dalam melaksanakan tugas-tugas pokoknya.

Jumlah dan jenis tenaga yang tersedia di Puskesmas sangan bervariasi. Di bidang ketenagaan, masalah yang sering dihadapi oleh Puskesmas adalah jumlahnya yang terbatas, keterampilan rendah dan kualifikasinya tidak sesuai dengan kebutuhan. Tenaga minimal yang harus dimiliki oleh sebuah Puskesmas adalah dokter umum, bidan, perawat sanitasi, perawat umum, perawat gigi, tata usaha dan bendahara. Semakin berkembang pelayanan yang dilaksanakan oleh Puskesmas, semakin banyak jenis dan jumlah staf yang dibutuhkan. Di Puskesmas yang dilengkapi dengan ruang rawat inap juga membutuhkan staf yang lebih banyak seperti 2-3 dokter umum, seorang dokter gigi, 2-3 orang bidan, 3-4 orang perawat umum, 1-2 orang perawat gigi, seorang perawat jiwa, perawat sanitasi, seorang tenaga analis, seorang asisten apoteker, juru masak dan supir.

Untuk Puskesmas yang jumlah tenaganya masi terbatas, Puskesmas menganut sistem kerja integratif. Tiap-tiap staf diberikan satu tugas pokok dan tugas-tugas tambahan lainnya. Tugas tambahan ini merupakan tugas yang bersifat integratif. Contoh: staf yang mendapat tugas pokok menangani program KIA, KB atau gizi masih dapat diberikan tugas tambahan lainnya seperti mengorganiasasikan kegiatan Posyandu, kunjungan ke sekolah, ke rumah penderita dalam rangka PHN, penyuluhan kepada kelompok-kelompok masyarakat di wilayah binaan. Keterbatasan jumlah tenaga yang tesedia di Puskesmas juga dapat diatasi dengan melaksanakan beberapa program prioritas sesuai dengan masalah kesehatan masyarakat yang potensial berkembang di wilayah kerja Puskesmas. Program pokok yang wajib dilaksanakan di puskesmas adalah pengobatan, KIA, PKM, P2M, Kesehatan lingkungan, gizi dan lab. Puskesmas tidak diwajibkan untuk melaksanakan semua program pokok Puskesmas yang ada pada Buku Pedoman Kerja Puskesmas.

Untuk manajemen personalia di Puskesmas, dokter selaku manajer Puskesmas tidak diberikan wewenang untuk mengangkat staf kecuali Puskesmas dapat menyisihkan dana sendiri untuk membayar honor staf. Ia berhak mengusulkan kebutuhan staf (jumlah dan jenis) ke Dinkes Kabupaten/Kota. Untuk mengatasi keterbatasan jumlah staf, dokter sebagai pimpinan Puskesmas wajib memberikan bimbingan teknis kepada staf agar mereka lebih terampil mengatur dan melaksanakan tugas pokok dan tugas integratifnya. Pimpinan Puskesmas juga wajib mengembangkan motivasi kerja, merencanakan tugas-tugas dan mensupervisi kegiatan mereka. Untuk menilai perstasi kerja staf, dokter Puskesmas wajib memantau pelaksanaan kegiatan harian staf. Salah satu cara yang dapat dikembangkan oleh pimpinan Puskesmas adalah dengan mengevaluasi buku laporan harian staf atau mengadakan supervisi langsung kepada staf dan unit kerjanya masing-masing.

Pertemuan antara pemimpin dengan staf sebaiknya diadakan secara rutin. Pertemuan rutin (rapat bulanan dan mingguan) yang merupakan penjabaran fungsi actuating, perlu diarahkan untuk mengkaji kemajuan dan hambatan pelaksanaan program untuk mencapai tujuan operasional program yang sudah disepakati. Pertemuan rutin juga dapat dimanfaatkan untuk mengembangkan koordinasi tugas-tugas lintas program, penyampaian hasil supervisi pimpinan terhadap pelaksanaan kegiatan program di lapangan, atau untuk mengumumkan kebijaksanaan pimpinan, dan umpan balik dari staf terhadap penerapan kebijakan pimpinan.

Subsistem manajemen pencatatan dan pelaporan program

Setiap progam akan menghasilkan data. Data yang dihasilkan perlu dicatat, dianalisis dan dibuat laporan. Data yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan progam dan perkembangan masalah kesehatan masyarakat. Informasi yang ada perlu dibahas, dikoordinasikan, diintegrasikan agar menjadi pengetahuan bagi semua staf puskesmas.

Pencatatan kegiatan harian progam puskesmas dapat dilakukan di dalam dan di luar gedung. Pelaporan yang dibuat dari dalam gedung Puskesmas adalah semua data yang diperoleh dari pencatatan kegiatan harian progam yang dilakukan dalam gedung puskesmas seperti tekanan darah, laboratorium, KB dan lain-lain. Data yang berasal dari luar gedung adalah data yang dibuat berdasarkan catatan harian yang dilaksanakan diluar gedung Puskesmas seperti Kegiatan progam yandu, kesehatan lingkungan, UKS, dan lain-lain.

Pencatatan harian masing-masing progam Puskesmas dikompilasi menjadi laporan terpadu puskesmas atau yang disbut dengan system pencatatan dan pelaporan terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP ini dikirim ke dinas kesehatan Kabupaten atau kota setiap awal bulan, kemudian DINKES kabupaten atau kota mengolahnya dan mengirimkan umpan baliknya ke DINKES propinsi dan Depkes pusat. Umpan balik tersebut harus dikirimkankembali secara rutin ke Puskesmas untuk dapat dijadikan evaluasi keberhasilan progam. Namun sejak otonomi daerah dilaksanakan puskesmas tidak punya kewajiban lagi mengirimkan laporan ke DEPKES pusat tetapi dinkes kabupaten/kota lah yang berkewajiban menyampaikan laporan rutinnya ke depkes pusat.

Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara lain:

- Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit tertentu.

- Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang sedang ditanggulangi

- Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam. Laporan jenis ini ada 4 jenis yaitu:- LB1, berisi data kesakitan

- LB2, berisi data kematian

- LB3, berisi data progam gizi, KIA, KB, dll

- LB4, berisi data obat-obatan

Ada juga jenis laporan lain seperti laporan triwulan,laporan semester dan laporan tahunan yang mencakup data kehiatan progam yang sifatnya lebih komprehensif disertai penjelasan secara naratif. Yang terpenting adalah bagaimana memanfaatkan semua jenis data yang telah dibuat dalam laporan sebagai masukan atau input untuk menyusun perencanaan puskesmas ( micro planning) dan lokakarya mini puskesmas (LKMP).

Analisis data hasil kegiatan progam puskesmas akan diolah dengan menggunakan statistic sederhana dan distribusi masalah dianalisis menggunakan pendekatan epidemiologis deskriptif. Data tersebut akan disusun dalam bentuk table dan grafik informasi kesehatan dan digunakan sebagai masukkan untuk perencanaan pengembangan progam puskesmas. Data yang digunakan dapat bersumber dari pencatatan masing-masing kegiatan progam kemudian data dari pimpinan puskesmas yang merupakan hasil supervisi lapangan.

Standar keberhasilan program puskesmas

Dinkes Kabupaten / Kota dan propinsi secara rutin menetapkan target atau standart keberhasilan masing-masing kegiatan progam. Standart pelaksanaan progam merupakan standart untuk kerja (Standart Performance). Staf standart untuk kerja merupakan ukuran kualitatif keberhasilan progam. Tingkat keberhasilan progam secara kuantitatif diukur dengan membandingkan target yang sudah ditetapkan dengan output (cakupan pelayanan) kegiatan progam.

Secara kualitatif keberhasilan progam diukur dengan membandingkan standart prosedur kerja untuk masing-masing kegiatan progam dengan penampilan (kemampuan) staf dalam melaksanakan kegiatan masing-masing progam. Cakupan progam dapat dianalisis secara langsung oleh staf puskesmas dengan menganalisis data harian setiap kegiatan progam. Perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat (effect progam) dan dampak progam (impact) seperti tingkat kematian, kesakitan (termasuk gangguan gizi), tingkat kelahiran dan kecacatan tidak diukuar secara langsung oleh puskesmas. Dampak progam diukur setiap lima tahun melalui survei kesehatan rumah tangga (SKRT) atau surkesmas (Survei Kesehatan Nasional) Depkes. Khusus untuk perkembangan masalah gizi dipantau setiap lima tahun, tetapi hanya sampai tingkat kabupaten. Standart pelayanan minimal progam kesehatan pokok mulai diterapkan oleh Depkes tahun 2003 untuk menjamin bahwa dilaksanakan tugas utama pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan masyarakat yang essensial di daerah.

Indikator derajat kesehatan masyarakat yang paling peka untuk menilai dampak progam kesehatan adalah IMR (Infant Mortality rate), MMR (Maternal Mortality Rate), dan BR (Birth Rate). Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, empat progam pokok perlu lebih diprioritaskan oleh puskesmas yaitu KIA, KB, P2M dan gizi. Keempat progam pokok tersebut juga dilaksanakan secara terpadu diluar gedung puskesmas melalui pos kesehatan ditingkat dusun atau pos pelayanan terpadu. Sejak tahun 1992/1993, pemerintah juga telah menempatkan bidan didesa. Bidan yang bertugas di desa, mengelola pondok bersalin desa.

MANAJEMEN POSYANDU

Pengertian Posyandu

Pelayanan kesehatan  terpadu (yandu) adalah suatu bentuk keterpaduan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di suatu wilayah kerja Puskesmas. Pelaksanaan pelayana program terpadu dilakukan dib alai dusun, balai kelurahan, RW, dan sebagainya yang disebut dengan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu). Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Posyandu antara lain: KIA (Keseehatan Ibu dan Anak), KB (Keluarga Berencana),P2M (Imunisasi dan Penanggulangan Diare), dan Gizi (penimbangan balita). Sedangkan sasaran penduduk posyandu ialah ibu hamil, ibu menyusui, pasangan usia subur (PUS),dan balita.

Program yandu merupakan strategi pemerintah dalam menurunkan angka kematian bayi (Infant mortality- IMR), angka kelahiran (Birth Rate-BR), dan angka kematian ibu (Maternal Mortality Rate-MMR). Turunnya IMR, BR, dan MMR di suatu wilayah merupakan standar keberhasilan pelaksanaan program terpadu di wilayah tersebut.Untuk mempercepat penurunan IMR, BR, dan MMR tsb,secara nasional diperlukan tumbuhnya peran serta masyarakat dalam mengelola dan memanfaatkan posyandu karena posyandu adalah milik masyarakat.Untuk mengembangkan peran serta masyarakat di posyandu dapat dilakukan dengan penerapan asas-asas manajemen kesehatan.

Sistem Pelayanan Terpadu

Sistem merupakan suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu sama lain dan mempunyai suatu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses, output, effect, outcome, dan mekanisme umpan baliknya.

  • Input

Yaitu sumber daya atau masukan yang dikonsumsikan oleh suatu system yang disingkat dengan 6M yaitu: Man, Money ,Material, Mehod, Minute, dan Market. Man adalah kelompok penduduk sasaran yang akan diberikan pelayanan, Staf Puskesmas, kecamatan, kelurahan, kader, pemuka masyarakat, dan sebagainya. Money adalah dana yang dapat digali dari swadaya masyarakat dan yang disubsidi oleh pemerintah. Material adalah vaksin, jarumsuntik, KMS, alat timbang, obat-obatan, dan sebagainya. Method adalah cara penyimpanan vaksin,cara menimbang, cara memberikan vaksin, cara mencampur oralit, dan sebagainya. Minute adalah waktu yang disediakan oleh staf Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan yandu dan waktu yang disediakan oleh ibu untuk suatu kegiatan dan sebagainya. Market adalah masyarakat dan faktor-faktor yang mempengaruhinya seperti lokasi kegiatan yandu, transport, system kepercayaan masyarakat di bidang kesehatan ,dan sebagainya.

  • Proses

Meliputi semua kegiatan pelayanan terpadu mulai dari persiapan bahan,tempat,dan kelompok penduduk sasaran sampai dengan evaluasinya.

  • Output

Merupakan produk program yandu misalnya jumlah anak yang ditimbang, jumlah bayi, dan ibu hamil yang diimunisasi, jumlah PUS yang

diberikan pelayanan KB.

  • Effect

Terjadinya perubahan pengetahuan dan sikap perilaku kelompok masyarakat yang dijadikan sasaran program.

  • Outcome

Merupakan dampak atau hasil tidak langsung dari proses suatu sistem seperti penurunan angka kematian  bayi, penurunan fertilitas PUS, dan jumlah balita kurang gizi.

Fungsi Manajemen Program Yandu

Fungsi manajemen yang dipakai sebagai pokok bahasan dalam makalah ini ialah perencanaan, pengorganisasian, penggerakan-pelaksanaan dan pengawasan.Tiga prinsip pokok penerapan asas-asas manajemen pada pengembangan program kesehatan adalah upaya peningkatan efisiensi penggunaan sumber daya untuk menunjang pelaksanaan program,peningkatan efektifitas pelaksanaan kegiatan untuk mencapai target program, dan setiap pengambilan keputusan dapat dilakukan secara rasional  karena sudah didasari pemanfaatan data secara tepat.

Untuk lebih jelasnya bagaimana penerapan keempat fungsi manajemen tersebut pada program pelayanan terpadu, berikut ini akan dijelaskan keempat fungsi manajemen tersebut

1. Perencanaan

Dari keempat rangkaian fungsi manajemen tersebut, perencanaan merupakan fungsi yang terpenting karena awal dan arah dari proses manajemen posyandu secara keseluruhan. Perencanaan program yandu dimulai di tingkat Puskesmas yang bersifat operasional karena langsung dilaksanakan di lapangan. Perencanaan program yandu terdiri dari lima langkah penting yakni:

1. Menjelaskan berbagai masalah

Untuk dapat menjelaskan masalah program yandu diperlukan upaya analisis situasi.  Sasaran analisis situasi adalah berbagai aspek penting pelaksanaan program yandu di berbagai wilayah Puskesmas.  Dari analisis situasi akan dihasilkan berbagai macam data yang terdiri dari berbagai aspek.

Aspek epidemiologis yakni kelompok penduduk sasaran (who) yang menderita kejadian tersebut, dimana, kapan masalah tersebut terjadi. Misalnya: data jenis penyakit yang dapat dicegah dari imunisasi.

Aspek demografis berdasarkan kelompok umur, jumlah kelahiran dan kematian, jumlah AKI.

Aspek geografis semua informasi karakteristik wilayah yang dapat mempengaruhi masalah tersebut.

Aspek sosial ekonomi adlah pendapatan, tingkat pendidikan, norma sosial, dan sistem kepercayaan masyarakat.

Aspek organisasi pelayanan meliputi motivasi kerja staf dan kader, keterampilan, persediaan vaksin, alat KB, dsb.

2. Menentukan prioritas masalah

Prioritas masalah secara praktis dapat ditetapkan berdasarkan pengalaman staf, dana, dan mudah tidaknya maslah dipecahkan. Prioritas masalaj dijadikan dasar untuk menentukan tujuan.

3.  Menetapkan tujuan dan indikator keberhasilan

Contoh tujuan program yandu:

  • Meningkatkan cakupan vaksinasi
  • Mengintensifkan imunisasi campak di wilayah binaan.
  • Mengkaji hambatan dan kendala

Sebelum menentukan tolak ukur, perlu dipelajari hambatan-hambatan program kesehatan yang pernah dialami atau diperkirakan baik yang bersumber dari masyarakat, lingkungan, Puskesmas maupun dari sektor lainnya.

  • Menyusun rencana kerja operasional

Dengan RKO akan memudahkan pimpinan mengetahui sumber daya yang dibutuhkan dan sebagai alt pemantau. Contoh format RKO:

  1. jenis kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan
  2. Lokasi kegiatan
  3. Metode pelaksanaan
  4. Sasaran penduduk
  5. Penanggung Jawab
  6. Dana dan sarana
  7. Waktu Pelaksanaanya.

Pengorganisasian

Dari struktur organisasi Puskesmas dapat diketahui mekanisme pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada staf sesuai tugas yang diberikan. Masing-masing kelompok terdiri dari 2 atau 3 staf yang tiap staf disesuaikan dengan jumlah yang tersedia dan jumlah kelompok yang diperlukan. Setiap kelompok dikoordinasikan oleh satu orang senior. Mereka bersama kader akan memberikan pelayanan di Posyandu, membuat laporan, menganalisis cakupan dan mengevaluasi pelaksanaan program di lapangan. Tugas-tugas mereka hendaknya dibuat jelas dan sederhana disesuaikan dengan rata-rata tingkat pendidikan mereka.

Penggerakan-pelaksanaan

Keberhasilan pengembangan fungsi manajemen ini amat dipengaruhi oleh keberhasilan pimpinan Puskesmas menumbuhkan motivasi kerja staf dan semangat kerja sama antara staf dengan staf lainnya di Puskesmas (lintas program), antara staf puskesmas dengan masyarakat, dan antara staf puskesmas dengan pimpinan instansi di tingkat kecamatan (lintas sektoral). Mekanisme komunikasi yang dikembangkan oleh pimpinan puskesmas dengan stafnya, demikian pula antara pimpinan puskesmas dengan camat dan pimpinan sektor lainnya di tingkat kecamatan, termasuk dengan aparat di tingkat desa akan sangat berpengaruh pada keberhasilan fungsi manajemen ini. Melalui loka karya mini puskesmas, kesepakatan kerjasama lintas program dan sektoral dapat dirumuskan. Perwujudan kerjasama lintas sektoral akan ditentukan oleh peranan camat dan ketua penggerak PKK di tingkat kecamatan. Keterampilan untuk mengembangkan hubungan antar manusia sangat diperlukan dalam penerapan fungsi manajemen ini.

Posyandu adalah untuk masyarakat dan perlu dikelola oleh masyarakat oleh kader-kader di tingkat dusun. Pembinaan kader memang sukar dikerjakan oleh pihak puskesmas karena merka bekerja secara sukarela sementara mereka dihadapkan pada pilihan bekerja untuk menanggung kebutuhan ekonomi keluarga dan dirinya sendiri. Tetapi tanpa kader yang diambil dari masyarakat setempat,konsep posyandu (dari dan untuk masyarakat) akan kabur. Ironisnya sampai saat ini posyandu masih tetap dianggap perpanjangan tangan puskesmas. Tanpa staf puskesmas, posyandu jarang sekali berjalan secara rutin. Ini adalah salah satu bentuk tantangan pelaksanaan dan pengembangan posyandu terutama di kota-kota.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk melaksanakan program yandu adalah:

  • Kembangkan mekanisme kerjasama yang positif antara dinas-dinas sektoral di tingkat kecamatan, antara staf puskesmas sendiri dan organisasi formal dan informasi di tingkat desa/ dusun.
  • Gali potensi masyarakat dan kembangkan kerjasama yang ada (terutama dengan PKK) untuk dapat menunjang kegiatan program yandu.
  • Kembangkan motivasi kader dan staf kesehatan sebagai anggota kelompok kerja program yandu, sehingga peran serta mereka yang optimal dapat ditingkatkan untuk menunjang pelaksanaan program yandu. Dalam hal ini hubungan antar manusia (HAM) perlu terus dibina dan dikembangkan untuk menjamin tumbuhnya suasana kerja yang harmonis dan merangsang inisiatif anggota kelompok kerja posyandu.

Pengawasan dan Pengendalian (WASDAL)

Setelah fungsi pergerakan dan pelaksanaan program yandu, maka fungsi selanjutnya yang dilakukan adalah fungsi pengawasan dan pengendalian. Dalam hal ini, pimpinan Puskesmas dan koordinator program Yandu dapat mengevaluasi keberhasilan program dengan menggunakan Rencana Kerja Operasional sebagai tolak ukur/ standar dan membandingkan hasil kegiatan program di masing-masing posyandu. Aspek-aspek yang diawasi selama program yandu di lapangan adalah:

  • Keterampilan kader melakukan penimbangan program yandu
  • Membuat pencatatan program yandu
  • Membuat pelaporan program yandu

Untuk tanggung jawab pengawasan program yandu tetap di tangan pimpinan puskesmas tetapi wewenang pengawasan di lapangan dilimpahkan pada koordinator program.

Beberapa langkah penting dalam fungsi Wasdal program yandu ini adalah:

1. Menilai apakah ada kesenjangan antara target dan standard dengan cakupan dan kemampuan staf dan kader untuk melaksanakan tugas-tugasnya (aspek pengawasan).

2. Analisis faktor-faktor penybab timbulnya kesenjangan tersebut.

3. Merencanakan dan melaksanakan langkah-langkah untuk mengatasi permasalahan yang muncul berdasarkan faktor2 penyebab yang sudah diidentifikasi (aspek pengendalian).

Pengawasan dan pengendalian program yandu dilaksanakan secara rutin dengan menggunakan tolok ukur keberhasilan program atau RKO sebagai pedoman kerja dan hasilnya akan dapat digunakan sebagai umpan balik atau informasi untuk memperbaiki proses perencanaan program yandu. Pimpinan puskesmas hendaknya selalu mengadakan pemantauan secara menyeluruh terhadap pelaksanaan program dengan menggunakan laporan staf, analisis cakupan program, laporan masyarakat dan hasil observasi atau supervisi di lapangan sebagai bahan penilaian.

Penilaian Keberhasilan Program Yandu

Pada penjelasan fungsi sebelumnya bahwa untuk mengetahui keberhasilan program yandu, kajian output (cakupan) masing-masing program yang dibandingkan dengan targetnya adalah salah satu cara yang dapat dipakai sebagai bahan penilaian.

Cakupan program adalah hasil langsung (output) kegiatan program yandu yang dapat dapat dihitung segera setelah pelaksanaan kegiatan program. Perhitungan cakupan ini dapat dilakukan dengan menggunakan statistik sederhana yaitu jumlah orang yang mendapatkan pelayanan dibagi dengan jumlah penduduk sasaran setiap program. Jumlah penduduk sasaran dapat dihitung secara langsung oleh staf puskesmas melalui pencatatan data jumlah penduduk sasaran yang ada di Desa atau dusun. Penduduk sasaran program yandu lebih sering dihitung berdasarkan perkiraan (estimasi). Estimasinya dtetapkan oleh dinas kesehatan tingkat I atau Kanwil Depkes. Jumlah penduduk sasaran nyata sering jauh lebih rendah dari jumlah penduduk yang dihitung dengan menggunakan estimasi sehingga hasil analisis cakupan program di puskesmas selalu jauh lebih rendah. Atas dasar perbedaan antara jumlah penduduk sasaran yang dicari langsung (riil) dengan yang diperkirakan (estimasi), perhitungan cakupan dengan menggunakan kedua jenis penduduk sasaran tersebut sebagai pembaginya,akan memberikan hasil yang berbeda.

Dalam usaha peningkatanm effiensi dan efektivitas penatalaksanaan program yand, staf puskesmas perlu dilatih keterampilan dan ditingkatkan kepekaannya mengkaji masalah program dan masalah kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayah binaannya. Keterampilan seperti ini dapat dilatih secara langsung pada saat supervisi. Mereka juga diarahkan untuk mencari upaya pemecahan masalah sesuai dengan kewenangan yang diberikan dengan melibatkan tokoh dan kelompok masyarakat setempat. Semua kegiatan tersebut diatas adalah bagian dari proses manajemen program yandu.

Pengamatan terhadap persiapan pelaksanaan program yandu, kegiatan di lapangan dan evaluasinya terhadap laporan program merupakan cara terbaik untuk mengetahui penerapan manajemen Program Yandu di Puskesmas.

About these ads

Make a Comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

7 Responses to “Manajemen Puskesmas dan Posyandu”

RSS Feed for Somelus Comments RSS Feed

yang menjadi masalah sekarang adalah masih kurangnya kerja sama tim lintas sektoral. jadi perlu dibentuk pokja kecamatan dan sistem kinerja pokja yang berkelanjutan. kemudian Pimpinan Puskesmas harus proaktif. dan kalu perlu harus ada tenaga promosi kesehatan yang membidangi maslah advokasi terhadap pemangku kebijakan di tingkat kecamatan.

muhammad iman : setuju pak.

terimakasih infonya…. sangat berguna

rizki kurniadi : terima kasih kembali :)

MANTAP THANKS


Where's The Comment Form?

Liked it here?
Why not try sites on the blogroll...

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 4,086 other followers

%d bloggers like this: