Diabetes Mellitus pada Kehamilan

Posted on May 14, 2010. Filed under: Uncategorized |

LATAR BELAKANG

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM.

Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.

Definisi

Penyakit diabetes terdapat pada sekitar 1% wanita usia reproduksi dan 1–2% diantaranya akan Penderita diabetes gestasional. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM)

  • Banyak kencing (poliuria).
  • Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar (polifagia).
  • Letih, lesu.
  • Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
  • Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM

DM tipe 1

  • Kerusakan fungsi sel beta di pankreas
  • Autoimun, idiopatik

DM Tipe 2

Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau keduanya.

DM tipe lain:

Karena kelainan genetik, penyakit pankreas, obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit lain.

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe I).

Patofiologi Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Diagnosis

Kriteria Diagnosis:

  1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:
  2. Kadar gula darah puasa 􀂕 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:
  3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

  • Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
  • Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
  • Diperiksa kadar glukosa darah puasa
  • Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
  • Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
  • Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa • Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.

  • TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl
  • GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125 mg/dl.

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:

  • Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan Diagnosis
  • Nilai (+) sampai (++++)
  • Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya
  • Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 – 300 mg%
  • Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%
  • Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg%
  • Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
  • Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

  1. Umur lebih dari 30 tahun
  2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
  3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
  4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
  5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
  6. Adanya glukosuria
  7. Riwayat bayi cacat bawaan
  8. Riwayat bayi lahir mati
  9. Riwayat keguguran
  10. Riwayat infertilitas
  11. Hipertensi

Komplikasi pada Ibu

  1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
  2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin
  3. Infeksi saluran kemih
  4. Preeklampsi
  5. Hidramnion
  6. Retinopati
  7. Trauma persalinan akibat bayi besar

Masalah pada anak

  1. Abortus
  2. Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek
  3. Respiratory distress
  4. Neonatal hiperglikemia
  5. Makrosomia
  6. hipocalcemia
  7. kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
  8. Hiperbilirubinemia

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya. Saran: 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Prinsip Pengobatan DM:

  1. Diet
  2. Penyuluhan
  3. Exercise (latihan fisik/olah raga)
  4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin
  5. Cangkok pankreas

Tujuan Pengobatan:

  • Mencegah komplikasi akut dan kronik.
  • Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.
  • Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan komplikasi pada bayi.

Prinsip Diet

  • Tentukan kalori basal dengan menimbang berat badan.
  • Tentukan penggolongan pasien: underweight (berat badan kurang), normal, overweight (berat badan berlebih), atau obesitas (kegemukan)

Persentase = BB (kg)/(Tinggi Badan (cm) – 100) X 100%

Underweight: < 90%

Normal: 90–110%

Overweight: 110–130%

Obesitas: > 130%

  • Jenis kegiatan sehari hari; ringan, sedang, berat, akan menentukan jumlah kalori yang ditambahkan. Juga umur dan jenis kelamin.
  • Status gizi
  • Penyakit penyerta
  • Serat larut dan kurangi garam
  • Kenali jenis makanan

Penyuluhan terpadu untuk penderita DM dan lingkungannya

  • Penyuluhan dari Dokter, Perawat dan ahli gizi di beberapa RS sudah ada Klinik Diabetes Terpadu.
  • Sasaran: Penderita, keluarga penderita, lingkungan sosial penderita.

Obat DM

  • Meningkatkan jumlah insulin
  • Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
  • Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
  • Insulin injeksi
  • Meningkatkan sensitivitas insulin
  • Biguanid/metformin
  • Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
  • Memengaruhi penyerapan makanan
  • Acarbose
  • Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)

Sasaran pengontrolan gula darah

  • Kadar gula darah sebelum makan 80-120mg/dl
  • Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140 mg/dl
  • Kadar HbA1c < 7%

Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

  1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
  2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.
  3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.
  4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
  5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
  6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
  • Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
  • Kalori kegiatan jasmani 10-30%
  • Kalori untuk kehamilan 300 kalor
  • Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

  • Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
  • Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
  • Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
  • Mencegah episode hipoglikemia
  • Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
  • Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Pengelolaan obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

  • Pengukuran tinggi fundus uteri
  • NST – USG serial
  • Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
  • Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
  • Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).
  • Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
  • Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
  • Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.
  • Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP)

Penanganan Diabetes pada Kehamilan

Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada ibu dan janin.

Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:

  1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
  2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
  3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur.

Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan glukosa dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.

Prinsip: dimulai dengan dosis kecil reguler insulin 3 kali sehari, dosis dinaikkan bertahap sesuai respons penderita.

Penyuntikan Insulin

  1. Kenali jenis insulin yang ada, kandungan/ml (unit/ml).
  2. Kenali jenis spuit insulin yang tersedia: 40 u/ml, 100 u/ml, 50u/0,5 ml.
  3. Suntikan diberikan subkutan di deltoid, paha bagian luar, perut, sekitar pusat.
  4. Tempat suntikan sebaiknya diganti-ganti.
  5. Suntikan diberikan secara tegak lurus.
  6. Pasien segera diberi makan setelah suntikan diberikan. Paling lama setengah jam setelah
  1. suntikan diberikan.
  1. Kalau pasien suntik sendiri, harus dapat melihat dengan jelas angka pada alat suntik.
  2. Saat ini ada alat suntik bentuk pena dengan kontrol dosis yang lebih mudah dan lebih tepat,
  1. dan mudah dibawa-bawa.

Bagaimana wanita dengan diabetes?

  • Dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah terkontrol.
  • Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah.
  • Dapat memakai pil tambahan hormone progesteron.
  • IUD dapat menimbulkan risiko infeksi.

Tanda Komplikasi DM

  • Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner, ulkus/ gangren.
  • Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke, neuropati).
  • Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke.

DAFTAR PUSTAKA

  1. http://creasoft.wordpress.com/…/diabetes-mellitus-pada-kehamilan/
  2. http://keluargacemara.com/…/kehamilan/diabetes-mellitus-pada-kehamilan.html
  3. http://yosefw.wordpress.com/…/penanganan-diabetes-mellitus-pada-ibu-hamil/
  4. http://www.drdidispog.com/2008/12/diabetes-dalam-kehamilan.html
About these ads

Make a Comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Liked it here?
Why not try sites on the blogroll...

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 4,086 other followers

%d bloggers like this: