Dengue Hemoragik Fever (DHF)

Oleh : Irena Junaedi, S.Ked

Demam dengue adalah sindroma demam akut yang biasanya terjadi pada daerah tropis. Namun seiring perkembangan zaman, penyebaran penyakit ini telah meluas ke semua belahan dunia. Infeksi virus ini pada awalnya bersifat asymptomatic,atau disebut juga gejala klasik dari demam dengue (DD) yang dapat berupa demam yang nonspesifik. Banyak penderita tidak menyadari bahwa dirinya telah terinfeksi virus ini, dan biasanya tidak banyak menaruh perhatian yang besar terhadap penyakit ini. Oleh karenanya, penyakit ini tidak jarang dapat menyebabkan kematian.

Oleh sebab itu, penyakit ini memerlukan perhatian khusus, sehingga World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan penyakit ini sebagai masalah kesehatan yang global.

1 Definisi

Penyakit dengue adalah penyakit arboviral disebabkan oleh infeksi serotipe dengue virus. Dengue ini di sebarkan melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, dengan manusia sebagai host factornya.

2 Etiologi

Demam dengue atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut yang disebabkan infeksi virus RNA dari genus Flavivirus yang merupakan famili Flaviviridae (single-stranded, virus nonsegmental RNA, sferis (40-60 nm), memilliki envelope, positif) yang disebut dengan virus dengue.(4) Virus ini terdiri atas 4 serotipe serologi yang berbeda yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, and DEN-4. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menghasilkan imunitas homotipik seumur hidup dan imunitas heterotipik yang singkat, walaupun setiap individu dapat diinfeksi oleh keempat jenis serotipe.(8,10)

Virus ini merupakan infeksi flavivirus yang paling sering pada manusia, dengan distribusi diseluruh dunia di daerah tropis dan bertemperatur panas yang berhubungan dengan vektor utama virus ini, Aedes aegypti. Ketika terjadi infeksi dari dua atau lebih serotype secara bersamaan atau berurutan di suatu daerah maka akan terjadi peningkatan kasus dengan presentasi klinis yang buruk (demam berdarah dengue). Penggunaan kata ‘berdarah’ adalah kurang tepat karena yang menjadi karakteristik penyakit ini bukanlah manifestasi pendarahan, akan tetapi meningkatnya permeabilitas kapiler secara tiba-tiba, dengan kebocoran kapiler plasma, hemokonsentrasi dan, dalam beberapa kasus, dengan shock hipovolemik non-hemorrhagik (dengue shock syndrom).(2)

Virus dengue ini disebarkan dari manusia ke manusia melalui nyamuk genus Aedes, seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus. A.aegypti tersebar di daerah tropis dan subtropis merupakan vektor utama. Nyamuk ini berukuran kecil jika dibandingkan dengan nyamuk lain, biasanya berukuran 3-4 mm. Warna tubuh hitam dengan bintik-bintik putih pada seluruh tubuh dan kepala, dan lingkaran putih pada kaki. Dadanya biasanya mempunyai corakan putih dan sayapnya bersisik serta translusen. Nyamuk betina A.aegypti mengigit pada waktu diang hari dengan aktivitas puncak pada pagi hari dan petang.(3)

3 Epidemiologi

Penyakit yang menyerupai dengue fever, pertama kali ditemukan pada catatan kedokteran cina pada tahun 265 sesudah Masehi. Laporan klinis pertama kali dilaporkan pada tahun 1789, namun etiologi virus dan transmisi penyakit melalui nyamuk belum dapat dipahami sampai permulaan abad 20. Selain itu, dengan adanya ketidakstabilan dari sosio-ekonomi yang diakibatkan oleh perang dunia kedua menyebabkan peningkatan penyebaraan penyakit ini secara global.(4)

Sejak 20 tahun yang lalu, terjadi peningkatan frekuensi infeksi virus dengue secara global. Sekitar 2,5-3,0 miliar manusia berisiko untuk terinfeksi virus ini. Dan sekitar 50-100 juta kasus telah diaporkan tiap tahunnya. Biasanya dianggap sebagai penyakit perkotaan tetapi sekarang juga sudah banyak menyebar ke daerah pedesaan. Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika dan Amerika Utara. Penyakit ini kemudian dikenali dan dinamai pada 1779. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an dan hingga 1975 demam berdarah telah menjadi penyebab kematian utama di antara anak-anak di daerah tersebut.(4)

Penyebaran virus dengue berdasarkan dua pola yaitu epidemik dengue dan hiperendemik dengue. Penyebaran dengue secara epidemik terjadi ketika virus dengue dikenalkan ke suatu daerah dengan hanya satu jenis serotipe virus. Jika jumlah vektor dan pejamu mencukupi maka ledakan transmisi akan terjadi dengan insidensi infeksi sebesar 25-50%. Penanggulangan nyamuk, perubahan cuaca, dan tingkat imunitas suatu kelompok penjamu sangat berperan dalam epidemik ini. Pola penyebaran inilah yang ditemukan di bagian afrika, amerika selatan, sebagian asia yang mengalami kekambuhan berulang, dan beberapa negara kepulauan. Wisatawan ke daerah ini meningkatkan resiko untuk terkena penyakit ini ketika periode penyebaran epidemik terjadi.(3)

Penyebaran dengue secara hiperendemik ditandai dengan sirkulasi berkelanjutan dari beberapa serotipe di daerah yang mempunyai jumlah pejamu dan vektor yang banyak secara terus menerus. Pola ini merupakan pola yang sering ditemukan dalam penyebaran global. Pada populasi ini, prevalensi antibodi meningkat seiring dengan umur dan hampir semua orang dewasa telah kebal. Penyakit hiperendemik merupakan resiko utama untuk demam berdarah dengue. Wisatawan yang datang kedaerah ini lebih mungkin untuk terkena infeksi daripada wisatawan yang hanya datang ke daerah penyebaran epidemik.(3)

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab penyebaran dengue adalah : (8)

  • Ledakan jumlah penduduk,
    • Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,
    • Kontrol vektor penyakit yang kurang,
    • Peningkatan angka wisata, bisnis, ataupun penerbangan militer ke tempat yang endemik.

Berdasarkan data Departemen Kesehatan Republik Indonesia dari tanggal 1 Januari 2004 sampai 4 April dengan total 52.013 kasus Dengue yang dirawat terdapat 603 kematian.(8)

4 Patofisiologi.

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain juga dapat menularkan virus ini, namun kurang berperan.(8)

Saat nyamuk menghisap darah dari manusia yang terinfeksi, flavivirus masuk ke tubuh nyamuk dan akan bereplikasi selama 8-12 hari, setelah melewati masa inkubasi maka nyamuk akan terus infeksius sepanjang masa hidupnya.(3) Setelah masuk kedalam tubuh nyamuk virus tersebut akan menyerang epitel sel usus nyamuk, menyebar ke lamina basal menuju sirkulasi dan menginfeksi kelenjar liur dan terus replikasi pada sel kelenjar sampai akhirnya virus dapat lepas dari kelenjar ludah. Virus mencapai kelenjar air ludah nyamuk dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) dan siap menginfeksi orang lain pada saat menghisap sambil menginjeksikan air liurnya. Masa hidup nyamuk A.aegypti dan masa inkubasi tergantung pada temperatur dan curah hujan dari tiap daerah, akan tetapi umumnya berumur 21 hari.(8)

Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu  masa inkubasi 3-14 hari rata-rata 4-6 hari (intrinsic incubation period). Proses replikasi virus terutama terjadi di sistem retikuloendotelial, seperti sel dendritik, hepatosit, dan sel endotelial. Proses ini akan mengakibatkan diproduksinya sel imun mediator yang akan menentukan jumlah, tipe, dan durasi dari respon imun selular maupun humoral. Ketika masa inkubasi terjadi  akan muncul gejala sistemik seperti demam, menggigil, nyeri kepala, dan gejala seperti flu pada hari ke 3-7 dan akan sembuh total dalam 7-10 hari.(3,8)

Penularan dari manusia yang sedang mengalami viremia ke nyamuk dimulai 2 hari sebelum muncul gejala-gejala tersebut dan bertahan sampai 5-6 hari setelah demam timbul. Fase ini sangat penting karena jika  pasien tidak dilindungi dari gigitan nyamuk Aedes betina maka  siklus penyebaran akan berlanjut. Flavivirus dapat menyebabkan infeksi persisten pada host vertebrata maupun invertebrata. Infeksi pada invertebrata biasanya bersifat persisten dengan perkembangbiakkan virus terus menerus dalam tubuh serangga tanpa menghancurkan serangga tersebut, sehingga dapat menyebabkan penyebaran infeksi terus menerus.(5)

Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome biasanya muncul sekitar hari ke 3-7 dari perjalanan penyakit, tepatnya pada saat turunnya demam. Kelainan dalam patofisiologi yang disebabkan oleh demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome adalah meningkatnya permeabilitas vaskular secara cepat yang berakibat pada kebocoran plasma dari ruang vaskular dan pendarahan.(3) Kebocoran plasma ini akan menyebabkan hemokonsentrasi dan dapat menjadi shock, yang mana jika tidak dikoreksi akan berakibat anoksia pada jaringan, asidosis metabolik, dan kematian. Pendarahan dalam berbagai manifestasi, mulai dari pendarahan petechiae kulit sampai pendarahan saluran cerna yang mengancam hidup merupakan akibat dari kerapuhan kapiler dan trombositopenia. Perubahan haemostatik dalam DBD  mencakup 3 hal yaitu perubahan vaskular, trombositopenia, dan gangguan koagulasi.(5)

Demam berdarah dengue dapat disebabkan oleh infeksi serotipe virus yang lebih virulen ataupun faktor host yang tidak mendukung seperti daya tahan tubuh yang rendah atau infeksi bakteri.(8) Kasus DBD lebih sering terjadi di asia tenggara daripada di Afrika ataupun Amerika. Orang kulit hitam dikenal resisten terhadap DBD/SSD karena diduga mempunyai “gen resistensi”.(4)

Hampir semua pasien yang menderita Demam Berdarah Dengue atau Sindroma Syok Dengue mempunyai riwayat infeksi dengan serotipe virus dengue yang heterolog. Hal ini mendukung hipotesis antibodi heterotipik (secondary heterologous infection theory) dimana antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisir oleh tubuh sehinga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Terdapat juga hipotesis yang lain yaitu hipotesis mengenai antibodi dependent enchancement (ADE), yaitu suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Sebagai tambahan, strain tertentu seperti DEN-3 dilaporkan lebih ganas, karena kebanyakan epidemi DBD hampir selalu dihubungkan dengan DEN-3 daripada serotipe lainnya.(8)

5 Manifestasi klinis

Gejala klasik dari demam dengue ialah demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang atau sendi, mual, muntah dan timbulnya ruam merah-merah. Ruam ini berbentuk makulo papula yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari), kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petechie.(2,3,8)

Demam dengue / demam berdarah dengue mempunyai perjalanan penyakit yang sulit untuk diprediksi. Hampir semua pasein mempunyai fase febril yang berlangsung selama 2-7 hari. Fase ini kemudian diikuti dengan fase kritis yang akan berlangsung selama 2-3 hari, ketika fase ini berlangsung pasien dalam keadaan afebril dan berada dalam resiko untuk berkembang menjadi DBD ataupun SSD yang akan berakibat fatal jika tidak segera diatasi. Oleh karena pendarahan dan atau syok dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat, penanganan yang tepat dan cepat sangat diperlukan untuk mengurangi tingkat fatal.(10)

Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopenia, kadang-kadang dijumpai trombositopenia. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada orang dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan manifestasi perdarahan, seperti epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuria, dan menoraghia. Demam dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan, harus dibedakan dengan demam berdarah dengue (DBD), dimana pada penderita demam dengue, tidak dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, efusi pleura, dan ascites.(8)

6 Diagnosis

Menurut The Pan American Health Organization (PAHO) maupun WHO definisi untuk menegakkan diagnosa demam Dengue harus memenuhi dua atau lebih kriteria sebagai berikut: (1)

  • Nyeri kepala hebat
  • Nyeri belakang bola mata
  • Myalgia
  • Arthralgia
  • Manifestasi perdarahan
  • Leukopenia.

Kriteria WHO untuk Demam Berdarah Dengue:(1)

  • Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas yang berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, dan biasanya bersifat bifasik.
  • Terdapat setidaknya satu dari manifestasi pendarahan :
    • Uji tourniquet positif,
    • Petekia, ekimosis atau purpura,
    • Pendarahan mukosa, epistaksis, pendarahan saluran cerna, lokasi injeksi,
    • Haematemesis dan atau melena
  • Pembesaran hati
  • Trombositopenia (<100.000 sel/mm3)
  • Terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang ditandai dengan adanya peningkatan 20% hematokrit, ataupun tanda terjadinya keluarnya plasma dari pembuluh darah (mis: efusi pleura, ascites, hypoproteinemia).

Kriteria WHO Sindroma Syok Dengue:(1)

  • Nadi yang cepat dan lemah,
  • Perbedaan antara sistole dan diastole rendah (<20 mm Hg) atau,
  • Hipotensi,
  • Kulit yang dingin,
  • Perubahan status mental.

Pemeriksaan laboratorium

  • Leukopenia, pada kasus dengue, tes ini akan menunjukkan gambaran leukopenia. Oleh karena itu jika ditemukan adanya leukositosis dan neutrofilia maka kemungkinan infeksi dengue dapat disingkirkan.(2)
  • Thrombocytopenia (< 100.000 /mm3)
  • Hematocrit (micro-hematocrit)

Ditemukannya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%).(2)

  • Hipoproteinemia, akibat dari kebocoran plasma.(8)

Klasifikasi Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue menurut WHO:(1,11)

7 Diagnosa banding

  1. Leptospirosis(2,8)
  2. Malaria(2,8)
  3. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)(8)

Gejala demam yang disertai pendarahan dibawah kulit sulit dibedakan dengan DBD derajat II, akan tetapi pada ITP demam cepat menghilang (ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai hemokonsentrasi. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.

  1. Demam kuning/Yellow fever(2)

Manifestasi klinis awal tidak dapat dibedakan dari demam dengue. Akan tetapi masa inkubasi demam kuning ini biasanya tidak mencapai 6 hari. Hasil pemeriksaan laboratorium biasa menunjukkan leukopenia dan neutrofilia.

  1. Meningoencephalitis(2)

Adanya petekiae dan onset syok < 24-48 jam merupakan indikasi dari meningococcemia, sedangkan pada dengue tipe berat, manifestasi ini biasanya terjadi setelah hari ketiga dari perjalanan penyakit. Trombositopenia dan hemokonsentrasi juga bisa ditemukan pada meningoencephalitis, yang membedakannya adalah tidak ditemukannya manifestasi neurologi. Dan pada DBD pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya juga tidak ditemukan adanya kelainan.

  1. Sepsis(8)

Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinal.

  1. Demam chikungunya(2,8)

Pada demam chikungunya biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Demam chikungunya memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, infeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Pada demam chikungunya tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.

8 . Tatalaksana

Demam dengue tidak mempunyai pengobatan spesifik, pasien DD dapat berobat jalan,  dan tidak perlu dirawat sedangkan pasien DBD dapat dirawat diruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Pengobatan suportif (perbaikan keseimbangan cairan dan elektrolit) merupakan kunci dari tatalaksana pasien DD karena demam tinggi dan kebocoran kapiler yang mungkin terjadi dapat menimbulkan dehidrasi.(8)

Pada fase demam/febril tidak dapat dibedakan antara DD/DBD, akan tetapi terapi yang diberikan adalah sama, baik simptomatis maupun suportif:(7,8)

  • Tirah baring.
  • Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi kurang dari 39° C, dianjurkan pemberian parasetamol (tidak lebih dari 4 kali dalam 24 jam). Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.
  • Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

Pasien yang diketahui atau tersangka demam Dengue harus diperiksa jumlah platelet dan hematokrit setiap hari dari hari ketiga demam hingga 1-2 hari bebas demam karena kebocoran plasma pada DBD terjadi dengan sangat cepat dan hematokrit darah akan terus mingkat secara cepat bahkan ketika cairan intravena dimasukkan. Pasien dengan peningkatan hematokrit dan penurunan platelet harus segera dilakukan penggantian volume intravascular. Jika penggantian volume tidak mencukupi maka akan terjadi shock, asidosis, dan disseminated intravascular coagulation, dimana jika terjadi kelebihan cairan akan terjadi effusi masif dan gagal jantung kongestif. Penggantian volume intravaskular dapat dilakukan dengan pemberian cairan isotonis seperti Ringer asetat atau Ringer laktat, plasma protein, dan Dextran.(4)

9.  Pencegahan

Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk di sepanjang siang hari (pagi sampai sore) karena nyamuk Aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Mengenakan pakaian yang lebih tertutup, celana panjang dan kemeja lengan panjang misalnya. Selain itu, dapat juga menggunakan krim antinyamuk (mosquito repellant) pada bagian badan yang tidak tertutup pakaian. Awasi lingkungan di dalam rumah dan di halaman rumah. Buang atau timbun benda-benda tak berguna yang menampung air, atau simpan sedemikian rupa sehingga tidak menampung air. Taburkan serbuk abate (yang dapat dibeli di apotik) pada bak mandi dan tempat penampung air lainnya, juga pada parit/selokan di dalam dan di sekitar rumah, terutama bila selokan itu airnya tidak/kurang mengalir.(10)

Pencegahan secara massal di lingkungan setempat dengan bekerja sama dengan RT/RW/Kelurahan dengan PUSKESMAS setempat dapat dilakukan dengan Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), fogging, atau memutuskan mata rantai pembiakan Aedes aegypti dengan Abatisasi.(10)

DAFTAR PUSTAKA

  1. WHO. Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome in the Context of the Integrated Management of Childhood Illness. 2005. Available at : http//www.who.int
  2. Ferrandes MDF : Infectious Disease Dengue Haemorrhagic Fever. 2007. Available at : http//www.medstudent.com
  3. Shepherd SM, Hinfey PB and Shoff. Dengue Haemorrhagic Fever. 2007. Available at : http//emedicine.com
  4. Amin P, Bhandare and Srivastava A. Dengue, DHF, DSS. 2007. Available at : http//www.bjh.org
  5. Afranio Kritski and Fernando Augusto Fiuza de Melo. Dengue Haemmorhagic Fever. 2007. Available at : http//www.dengue int.com
  6. Rauscher GE and Schwartz RA. Dengue. 2008. Available at : http//emedicine.com
  7. WHO. Gudelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. 1999. Available at : http//www.who.int
  8. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. 2006. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
  9. WHO. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 1999. Available at : http//www.who.int
  10. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Edisi II. 2008. Ikatan Dokter Anak Indonesia
  11. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Haemorrhagic Fever. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors Nelson textbook of Pediatrics. 18th ed.Philadelphia : Sanders. 2007. p.1412-1414

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s