KLATSKIN TUMOR

Oleh : Muhammad Reza, S.Ked

Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari sistem duktus biliaris yang berasal dari hati dan berakhir pada ampulla vateri. Jadi proses keganasan ini dapat terjadi sepanjang sistem saluran biliaris, baik intrahepatik atau ekstrahepatik. Penyakit ini merupakan jenis tumor hati terbanyak kedua di Indonesia setelah karsinoma hepatoseluler. Semua cholangiocarcinoma pertumbuhannya lambat, infiltratif lokal, dan metastasenya lambat.

Tumor Klatskin merupakan suatu cholangiocarcinoma tipe ekstrahepatik. Tumor ini merupakan tumor yang terdapat pada sistem duktus biliaris. Dr. G. Klastkin mendeskripsikan mengenai tumor ini pertama kali pada tahun 1965 dan menemukannya dalam 13 kasus.

Setiap tahun di AS tercatat 2.500 kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan 5.000 kasus untuk kanker kandung empedu dan 15.000 kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang Asia (10 kali lebih banyak) yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik.

Peranan pemeriksaan radiologis sebagai salah satu komponen penunjang diagnosis sangatlah penting. Beberapa teknik yang sering digunakan adalah USG abdomen, CT-scan, cholangiography dan ERCP.

Dengan teknik pemeriksaan radiologi yang semakin berkembang, diharapkan diagnosa untuk tumor Klatskin dapat ditegakkan secara dini, sehingga dapat meningkatkan derajat keberhasilan terapi dan menurunkan angka mortalitas pada pasien-pasien dengan tumor Klatskin.

1. Defenisi

Cholangiocarcinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu.

Lebih dari 90 % kasus merupakan adenokarsinoma dan sisanya adalah tumor sel squamosa. Cholangiocarcinoma ditemui dalam 3 daerah, yaitu intrahepatik, ekstrahepatik (perihiliar) dan distal ekstrahepatik. Dari semuanya, tumor perihilar yang disebut dengan tumor Klatskin (terjadi pada bifurcatio duktus hepatica/biliaris kanan dan kiri), adalah yang paling sering dan tumor intrahepatik adalah yang paling jarang.

2. Epidemiologi

Angka kejadian tertinggi terdapat pada pria, dengan angka perbandingan pria : wanita = 5:1, dengan usia ± 60 tahun. Setiap tahun di AS tercatat 2.500 kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan 5.000 kasus untuk kanker kandung empedu dan 15.000 kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang Asia (10 kali lebih banyak) yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik.

3. Etiologi dan Faktor Predisposisi

Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia. Proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hiperplasia, proliferasi seluler dan terutama transformasi maligna. Sedangkan batu empedu, hepatitis kronis dan sirosis bukan merupakan faktor resiko terjadinya penyakit ini.

a. Sclerosing Primer Cholangitis (PSC)

Merupakan suatu penyakit autoimun yang menyebabkan cacat jaringan sehingga terjadi penyempitan duktus biliaris dan menghambat aliran empedu ke usus. Kalau proses ini terjadi berulang-ulang maka akan terjadi proses iritasi kronis sehingga kecenderungan untuk terjadinya kanker akan menigkat.

Pasien yang mengalami pencangkokan hati untuk PSC, 10-30% mempunyai tumor Klatskin tak terduga pada spesimen hepatektomi. Antigen Carcinoembryonic (CEA) dan karbohidrat antigen 19-9 di dalam kombinasi mempunyai suatu kepekaan 66% dan spesifitas 100% dalam mendiagnosis cholangiocarcinoma pada pasien dengan PSC.

b. Inflamatory Bowel Disease

Ada hubungan antara tumor Klatskin dengan kolitis ulseratif. Biasanya tumor ini dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan kolitis ulseratif kronis. Mayoritas pasien dengan PSC yang memiliki tumor Klatskin, mempunyai ulseratif radang usus besar. Timbulnya tumor Klastkin pada pasien dengan ulceratif radang usus besar dan PSC, meningkat lebih lanjut jika mereka memiliki malignansi kolorektal. Pasien dengan PSC secara klinis mengalami pembusukan lebih cepat, jaundice, kehilangan berat/beban, dan kegelisahan abdominal (pada kasus dilatasi biliaris intrahepatic dengan USG abdomen suspect cholangiocarcinoma).

c. Infestasi Parasit

Di negara-negara Asia Timur (China, Hongkong, Korea, Jepang), Clonorchis sinensis (suatu cacing trematoda hati pada domba) merupakan penyebab terjadinya tumor Klatskin (20% dari tumor hati primer).

Di Asia Tenggara, infeksi kronis cacing pita, Clonorchis sinensis dan Opisthorochis viverrini (sering ditemukan di Thailand, Laos, dan Malaysia Barat) mempunyai hubungan kausal yang erat dengan tumor Klatskin.

Infeksi parasit biasanya terjadi ketika seseorang mengkonsumsi ikan yang mengandung kista cacing pipih. Cacing pipih dewasa bermigrasi ke duktus biliaris dimana cacing ini akan merusak dinding duktus. Jenis cacing yang paling banyak menyebabkan sumbatan adalah Clonorchis sinensis.

d. Paparan Material Beracun dan Obat-Obatan

Paparan zat kimia telah berimplikasi dalam perkembangan kanker saluran empedu ekstrahepatik. Biasanya hal ini terjadi pada pekerja di bidang penerbangan, plastik dan industri wood finishing. Tumor Klastkin juga dapat terjadi beberapa tahun setelah penggunaan thorium dioxide (thorofrast) yaitu suatu zat yang digunakan pada sinar X,  pemaparan radionuklida, obat kontrasepsi oral, methyldopa, dan isoniazid, serta segala zat karsinogenik (misalnya, arsenic, dioxin, nitrosamine, polychlorinated biphenyls).

e. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital dari cabang-cabang bilier termasuk kista koledokal dan Caroli’s disease (dilatasi kistik) juga berhubungan dengan tumor Klatskin.

4. Tipe Morfologi

a.         Tipe Obstruktif/Nodular Thickening (obstruksi berbentuk huruf u/v, saluran

empedu secara fokal menebal, bila terlihat adanya massa mural).

b.         Tipe Stenotik/Infiltratif (tipe ini dapat terdiagnosa bila saluran empedu

menyempit dan dindingnya irregular/ lumen kaku berstriktur dengan batas

irregular dan dilatasi pre-stenotik).

c.         Tipe Polipoid/Papilare (diagnosa dapat ditegakkan bila terdapat massa

intraluminar yang umumnya menyebabkan pelebaran saluran empedu/

filling defect intraluminal dengan batas irregular).

5. Klasifikasi

Tumor Klatskin diklasifikasikan menurut Klasifikasi Bismuth-Corlette. Adapun pengklasifikasiannya adalah sebagai berikut :

a. Bismuth-Corlette type I

Tumor terbatas pada duktus hepatica komunis, dibawah percabangan. Pasien dapat diterapi dengan reseksi beserta rekonstruski duktus bilaris karena percabangannya masih normal

b. Bismuth-Corlette type II

Lesi tumor meluas ke percabangan di muara awal duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini masih memiliki potensial untuk direseksi.

c. Bismuth-Corlette type III-a dan III-b

Lesi tipe tumor III-a meluas ke duktus hepatica kanan dan tipe III-b meluas ke duktus hepatica kiri.

Pasien dapat diterapi dengan reseksi lobus kanan liver.

d. Bismuth-Corlette type IV

Lesi tumor meluas ke duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini tidak dapat direseksi.

6. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis

Pada gambaran makroskopis, dapat terlihat adanya massa keras berwarna putih yang sulit dikenali dengan jelas, adanya atrofi lobus, dilatasi duktus dan invasi vascular.

Pada gambaran mikroskopis, terjadi perubahan dari epitel columnar menjadi adenocarcinoma, yang memiliki karakteristik berupa kelenjar maligna dengan stroma desmoplastik. Tumor ini memiliki pola pertumbuhan infiltratif dan tidak memiliki kapsul.

7. Gejala Klinis

1. Jaundice

Jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari. Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi.

2. Faeces berwarna kuning dempul

3. Urin berwarna gelap

4. Pruritus

5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang

menjalar ke punggung.

6. Penurunan berat badan.

8. Pemeriksaan dan Diagnosa

Selain berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik, maka untuk menegakkan diagnosis tumor Klatskin diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.

Pada pemeriksaaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar bilirubin, alkaline fosfatase, glutamiltransferase (GGT) dan SGOT-SGPT.

Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran yang potensial telah dikembangkan. Umumnya USG ataupun CT-scan dilakukan lebih dahulu diikuti dengan salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi.

a. USG

Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks, regular, akan lebih mudah dipelajari bila masih agak kecil, karena batas saluran empedu masih terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis, karena sulit dibedakan dengan tumor di luar saluran empedu.

Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang dekstra/sinistra.

Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65 % isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan parenkim hepar.

Pada pemeriksaan USG, tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminal; sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.

b. CT-Scan

Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada lokasi dan morfologi dari tumor. Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi konfluens adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor. Massa tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan, tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-kasus seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa, dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk tumor Klatskin walaupun “benign stricture” atau batu empedu kolesterol dapat memberikan gambaran yang sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat tingkat obstruksi terjadi di bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian pancreas, maka tumor Klatskin patut dicurigai.

Bila massa tumor kecil atau terletak di sebelah distal pada sistem ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan lunak. Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi duktus akan memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke tumor Klatskin.

Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG :

  • Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.
  • Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
  • Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
  • Dapat melihat adanya tumor eksofitik
  • Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan empedu.

c. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

ERCP adalah suatu cara pemeriksaan invasif, yang hanya dilakukan apabila ada indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit saluran empedu atau pankreas.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus pankreatikus dengan memakai suatu duodenoskop yang mempunyai pandangan samping.

Duodenoskop dimasukan peroral, oleh karena itu kemungkinan adanya divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda klinis. Duodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan kontras (Conray-60 atau Urografin 60%) dengan pengawasan fluoroskopi lalu dilakukan pengambilan  foto X-ray.

Adapun gambaran radiologisnya :

  • Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm
  • Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.
  • Dilatasi prestenotik difus/fokal dari sistem bilier.
  • Striktur pada duktus yang progresif

Gambaran di atas menunjukkan dilatasi ringan dari duktus biliaris intrahepatik dan striktur irregular pada bifurcation duktus biliaris intrahepatik

Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum.

9. Terapi dan Prognosis

Tujuannya untuk mengobati kanker dan obstruksi yang diakibatkan oleh tumor ini. Bila mungkin tindakan bedah/operasi adalah pilihan dan kemungkinan akan didapatkan hasil yang memuaskan. Kemoterapi atau radiasi dapat dilakukan setelah operasi untuk resiko kekambuhan tetapi keuntungan yang didapat dari tindakan ini belum jelas benar.

Terapi dengan menggunakan endoskopi atau operasi dapat membebaskan obstruksi pada duktus biliaris dan menghilangkan jaundice pada pasien bila memang tumornya tidak dapat direseksi

Pasien-pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin bermanfaat. Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah menyebar keluar saluran empedu, tapi bagaimanapun juga hal ini kurang efektif.

Gambaran proses reseksi tumor Klatskin

Terapi pilihan dan prognosis sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor. Prognosis lebih baik pada kasus tumor distal saluran empedu, histologi yang berbeda, dan tumor tipe polipoid. Faktor menyebabkan prognosis yang kurang baik adalah menyangkut pembengkakan KGB, invasi vaskularisasi, garis tepi tumor positif pada  bagian yang pernah direseksi, dan adanya mutasi gen P53 .

Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate selama 5 tahun pada sekitar 30 %-40% pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna. Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak dapat diharapkan. Dalam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh dari penderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai waktu lebih lama lagi.

Peran radioterapi dan kemoterapi masih kontroversial. Penggunaan hormon dalam perawatan, mencakup somatostatin analog, cholecystokinin, dan cholecystokinin antagonis, yang sekarang ini sedang diteliti.

Preoperative ERCP dengan pengeringan biliaris pada  pasien dengan tumor Klatskin telah diusulkan untuk meningkatkan resiko implantasi metastases setelah reseksi tumor. Oleh karena itu, preoperative radioterapi didukung dalam  pasien tersebut , tetapi manfaat belum terbukti dengan pasti.

Transarterial chemoembolisasi (TACE), infusion 5-fluorouracil dan gemcitabine ke dalam artery hepatic atau duktus biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol (PEI) ke dalam lesi adalah cara lain yang masih dalam tahap percobaan.

Terapi Photodynamic mungkin bermanfaat dalam membebaskan obstruksi, terutama ketika obstruksi terjadi sebagai hasil perkembangan tumor ke dalam suatu endoprosthesis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Tumor Klatskin. Eur J Intern Med

2003;14:511.

2. Purl AS, Nayyar AK, Vij JC. Cholangiocarcinoma. Indian J Tub 1994;41:131

3. Bikhchandani J, Malik VK, Kumar V, Sharma S. Carcinoma gall bladder. Indian J

Gastroenterol 2005;24:25.

4. Hersch C. Tuberculosis of the liver. A study of 200 cases. S Afr Med J

1964;38:906.

5. Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary hepatic

tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host.

Medscape Gen Med 2006;8:11.

7. Xing X, Li Hong, Liu WG. Hepatic segmentectomy for treatment of hepatic

tuberculous pseudotumor. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:565-8.

8. Buxi TB, Vohra RB, Sujatha Y, Chawla D, Byotra SP, Gupta PS, et al. CT a

ppearances in macronodular hepatosplenic tuberculosis: A review with five

additional new cases. Comput Med Imaging Graph 1992;16:381-7.

9. Shizaki Y, Wakayama T, Okada Y, Kobayashi T. Magnetic resonance

cholangiography for evaluation of obstructive jaundice. Am J Gastroenterol

1993;88:2072-7.

10. Venkatesh SK, Tan LK, Siew EP, Putti TC. Macronodular: Hepatic tuberculosis

associated with portal vein thrombosis and portal hypertension. Australas Radiol

2005;49:322-4.

2 thoughts on “KLATSKIN TUMOR

  1. sangat jelas informasinya,tapi sayang 1 bulan setelah dilakukan sten kakaku berpulang innalilahi wainna ilaihi rojiun

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s