PNEUMOTHORAX

Pneumothoraks didefinisikan sebagai udara yang berada dalam rongga pleura. Pneumothoraks yang terjadi pada orang sehat tanpa adanya penyakit paru  disebut sebagai pneumothoraks primer. Sedangkan pneumothoraks yang diebabkan oleh penyakit paru disebut sebagai pneumothoraks sekunder.

Insidensi tahunan untuk pneumothoraks primer adalah 18-28/100000 populasi untuk laki-laki dan 1.2-6/100000 populasi untuk perempuan. Sedangkan insiden tahunan untuk pneumothoraks sekunder adalah 6.3/100000 populasi untuk laki-laki dan 2.0/100000 populasi untuk perempuan. Angka perawatan rumah sakit untuk kedua jenis pneumothoraks ini dilaporkan sebanyak 5.9/100000 orang per tahun untuk perempuan dan 16.7/100000 orang per tahun untuk laki-laki. Sedangkan angka kematian pada tahun 1991 dan 1995 mencapai 0.62/juta orang per tahun untuk wanita dan 1.26/juta orang per tahun untuk laki-laki.

Pneumothorax merupakan kasus kegawatdaruratan yang memerlukan observasi maksimal dan penatalaksaan pneumothorax tersebut tergantung pada jenis dan luasnya pneumothorax yang terjadi.

Definisi

Pneumothoraks didefinisikan sebagai udara yang berada dalam rongga pleura. Pneumothoraks yang terjadi pada orang sehat tanpa adanya penyakit paru  disebut sebagai pneumothoraks primer. Sedangkan pneumothoraks yang diebabkan oleh penyakit paru disebut sebagai pneumothoraks sekunder.

Epidemiologi

Kata penumothoraks pertama kali digunakan pada tahun 1803 oleh seorang murid Laennec yang bernama Itard. Laennec sendiri kemudian menggambarkan gambaran klinis dari pneumothoraks pada tahun 1819. Ia menunjukkan bahwa hamper semua pneumothorkas disebabkan oleh tuberculosis paru, walaupun ia menyadari pneumothoraks dapat terjadi pada orang sehat yang kemudian dinamakan pneumothoraks sederhana. Pneumothoraks primer pertama dikenalkan oleh Kjaergard pada tahun 1932 yang kemudian menjadi masalah global. pneumothoraks primer ini lebih banyak ditemukan pada orang berusia muda sedangkan pneumothoraks sekunder lebih sering ditemukan pada orang berusia tua dengan usia puncak >55 tahun. Insidensi tahunan untuk pneumothoraks primer adalah 18-28/100000 populasi untuk laki-laki dan 1.2-6/100000 populasi untuk perempuan. Sedangkan insiden tahunan untuk pneumothoraks sekunder adalah 6.3/100000 populasi untuk laki-laki dan 2.0/100000 populasi untuk perempuan. Angka perawatan rumah sakit untuk kedua jenis pneumothoraks ini dilaporkan sebanyak 5.9/100000 orang per tahun untuk perempuan dan 16.7/100000 orang per tahun untuk laki-laki. Sedangkan angka kematian pada tahun 1991 dan 1995 mencapai 0.62/juta orang per tahun untuk wanita dan 1.26/juta orang per tahun untuk laki-laki.

Etiologi

Pneumothoraks dapat terjadi bila terjadi ruptur pada dinding paru, yang menyebabkan udara keluar dari paru dan masuk ke dalam rongga pleura. Pneumothoraks juga dapat terjadi bila terdapat tusukan pada dinding dada sehingga udara luar masuk ke dalam rongga pleura. Pneumothoraks dapat  terjadi secara tiba-tiba (misalnya pada laki-laki kurus yang menderita sindroma Marfan) sebagai dari akibat trauma dada, barotrauma pada paru, penyakit paru seperti emfisema, infeksi akut, infeksi kronis (TBC), kerusakan paru akibat kistik fibrosis, kanker, katamenial pneumothoraks  ( yang disebabkan oleh endometriosis pada dinding paru),  dll.

Klasifikasi pneumothoraks

Pneumothoraks dibagi berdasarkan penyebabnya

  1. Pneumothoraks primer atau pneumothoraks spontan : pneumothoraks yang terjadi tanpa adanya kelainan di paru dan terjadi akibat rupturnya bleb di subpleura pada bagian apexs paru yang menyebabkan udara masuk ke rongga pleura. Pneumothoraks ini biasa terjadi pada laki-laki tinggi berumur 20-40 tahun.
  2. Pneumothoraks sekunder : pneumothoraks yang terjadi dengan adanya kelainan di paru seperti adanya penyakit paru seperti TBC, emfisema, histiositosis X, fibrosis interisisial, dan  trauma yang menyebabkan udara masuk ke rongga pleura melalui pleura visceral, dinding dada, diafragma, mediastinum, atau esophagus. Iatrogenic pneumothoraks juga termasuk dalam pneumothoraks sekunder, diman pneumothoraks ini terjadi akibat pemasangan CVC, thorasentesis atau penggunaan ventilator.

Pneumothoraks berdasarkan fitula yang terbentuk

  1. Pneumothoraks terbuka : bila udara dapat keluar masuk ke dalam rongga pleura pada pernapasan (respirasi)
  2. Pneumothoraks tertutup : bila tidak ada pergerakan udara pada pernapasan
  3. Pneumothoraks ventil atau valvular : bila udara hanya dapat masuk ke rongga pleura pada inspirasi dan tidak dapat keluar pada ekspi- rasi. Pada pneumotoraks ventil ini udara yang terperangkap dalam rongga pleura bertambah dengan cepat yang menyebabkan rongga pleura tersebut makin membesar, sehingga mendesak mediastinum serta pembuluh-pembuluh darah di situ dengan akibat gangguan sirkulasi; pneumotoraks ini disebut juga dengan tension pneumothoraks.

Pneumothoraks berdasarkan ukuran pneumothoraks

  1. Pneumothoraks kecil : bila ukuran pneumothoraks berdasarkan hasil foto thoraks PA <2cm atau setara dengan 49% hemithoraks. Hanya pneumothoraks dengan ukuran >1 cm yang dianjurkan untuk dilakukan aspirasi dengan menggunakan jarum.
  2. Pneumothoraks besar : bila ukuran pneumothoraks berdasarkan hasil foto thoraks PA ≥2 cm.

Manifestasi klinis dan patofisiologi pneumothoraks

1. Pneumothoraks primer spontan

Diagnosa pneumothorkas primer biasanya dilakukan dengan foto thoraks bila terjadi nyeri dada tiba-tian dan/atau sesak. Berlawanan dengan yang dipercaya, pneumothoraks spontan tidak melibatkan aktifitas fisik. Tidak seperti pada pneumothoraks sekunder, sesak jarang dijumpai kecuali terjadi tension pneumothoraks. Merokok merupakan faktor resiko yang penting untuk pneumothoraks primer. Resiko untuk terkena pneumothoraks pada laki-laki perokok adalah sebesar 12% disbanding dengan 0.1% pada laki-laki non-perokok.  Oleh karena itu perlu ditegaskan adanya hubungan yang kuat antara merokok dengan pneumothoraks.

Patofisiologi mengenai pneumothoraks masi belum sepenuhnya diketahui. Pendapat umum mengenai pecahnya bulla pada pneumothoraks primer masi dipertebatkan sampai saat ini. Pada tahun 1937, Sattler menemukan bulla pada pleura visceral melalui thorakoskopi dan menyimpulkan bahwa bocornya udara ke dalam rongga pleura berasal dari bulla tersebut. Sejak itu bullektomi telah dipertimbangkan menjadi salah satu penanganan penting pneumothoraks. Merokok dihubungkan dengan pneumothoraks melalui timbulnya iritasi yang menyebabkan kelainan pada saluran pernafasan seperti bronkiolitis pada saluran pernafasan yang kecil, pneumothoraks akan terjadi bila ada perbedaan tekanan yang tinggi seperti perubahan tekanan atmosfer pada saluran nafas ini.

2. Pneumothoraks sekunder

Banyak penyakit paru yang dapat menyebabkan pneumothoraks. Seiring dengan meningkatnya insiden penyakit paru seperti PPOK maka insiden pneumothoraks juga akan meningkat. Pneumothoraks sekunder biasanya terjadi dengan sesak atau insufisiensi respiratori yang kemudian akan membahayakan pasien oleh karena buruknya pernafasan pasien. Hal ini membuat pneumothoraks menjadi salah satu dari kasus kegawatdaruratan. Pneumothoraks biasa diikuti dengan nyeri dada ipsilateral, hipoksemia atau hipotensi atau bahkan hiperkapnia. Patofisologi pneumothoraks sekunder melibatkan banyak faktor dan masi kurang dipahami. Seperti yang telah diyakini, udara masuk ke rongga pleura melalui alveoli yang rupture sebagai akibat dari nekrosis pada bagian perifer paru seperti pada pneumonia P.carinii. TB paru juga meningkatkan resiko pneumothoraks pada pasien AIDS.

Pasien dengan pneumothoraks minimal (melibatkan <15% dari hemithoraks) mungkin akan mempunyai pemeriksaan fisik yang normal. Takikardi merupakan pemeriksaan fisik yang paling sering didapati. Pada pasien dengan pneumothoraks yang besar, mungkin akan dijumpai pengurangan gerakan dada, dijumpai suara hiperresonan atau timpani pada perkusi dinding dada, suara fremitus yang menghilang atau melemah, dan hilangnya atau melemahnya suara pernafasan pada bagian dada yang mengalami pneumothoraks. Takikardi yang menlebihi 135 kali per menit, hipotensi atau sianosis mungkin harus diduga sebagai suatu pneumothoraks tension.

Pada pemeriksaan analisa gas darah /AGDA akan dijumpai hasil yang abnormal seperti tekanan oksigen arteri (PaO2) kurang dari 80 mmHg dan PaCO2 lebih dari 50 mmHg. Adanya kelainan paru bersamaan dengan besarnya pneumothoraks yang terjadi akan menentukan derajat hipoksia pasien.

Tatalaksana pada pasien pneumothoraks

1. Pneumothoraks primer dengan gejala minimal

Pasien dengan pneumothoraks spontan kecil, tertutup, dengan gejala minimal tatalaksana yang diperlukan hanyalah observasi di rumah sakit selama beberpa saat kemudian pasien diijinkan pulang.  Akan tetapi perlu ditekankan bahwa sebelum dipulangkan , pasien ini harus diingatkan untuk segera kembali ke rumah sakit bila terjadi sesak nafas atau kesulitan bernafas. Pasien-pasien seperti ini biasanya memerlukan selang drainase interkostal dan menjadi pneumothoraks sekunder.

2. Pneumothoraks sekunder dengan gejala minimal

Observasi di rumah sakit diperlukan pada pasien dengan pneumothoraks sekunder berukuran <1 cm atau asimptomatik tanpa harus dilakukan intervensi aktif seperti aspirasi atau pemasangan selang drainase.

3. Pneumothoraks primer maupun sekunder simptomatik

Pada pneumothoraks yang telah mempunyai gejala klinis yang mengganggu misalnya kesulitan bernafas atau sesak harus dilakukan intervensi lebih lanjut. Sangat tidak tepat bila hanya dilakukan observasi. Kesulitan bernafas pada pasien pneumothroraks primer kecil (dengan diameter <2cm) akan menyebabkan penumothoraks tension. Oksigen dalam konsentrasi tinggi (10 liter/menit) harus segera diberikan karena inhalasi oksigen dalam konsentrasi tinggi akan mengurangi tekanan total dalam kapiler pleura dengan mengurangi tekanan parsial nitrogen. Hal ini akan meningkatkan selisih tekanan antara kapiler pleura dan rongga pleura yang kemudian akan menyebabkan absorpsi udara dalam rongga pleura.

a. Metode Aspirasi

Selain pemberian oksigen, aspirasi juga merupakan salah satu tatalaksana utama dalam kasus pneumothoraks yang memerlukan intervensi. Aspirasi hanya boleh dilakukan pada pneumothoraks berukuran kecil (<2cm) dengan kesulitan bernafas pada pasien dibawah umur 50 tahun. Pasien yang berhasil di terapi dengan aspirasi harus dirawat inap dan di observasi selama paling kurang 24 jam sebelum boleh dipulangkan. Menurut Harvey dan Prescott dari the British Thoracic Society aspirasi sederhana sama efektifnya dengan pemasangan selang drainase pada target rekurensi pneumothoraks minimal 12 bulan. Keuntungan lebih dari aspirasi jika disbanding dengan pemasangan selang drainase adalah berkurangnya jumlah angka sakit ketika di rawat dan mengurangi masa rawatan di rumah sakit. Pada pneumothoraks berukuran besar (), resiko gagal dan angka rekurensi lebih tinggi terutama pada pasien berumur lebih dari 50 tahun, oleh karena itu sebaiknya dipertimbangkan dengan menggunakan selang drainase.

b. Metode penggunaan water seal drainage (WSD)

Penggunaan WSD dengan selang dada pertama kali dikenalkan pada tahun 1875, dan penggunaan missal pertama adalah pada tahun 1917 ketika terjadi epidemic influenza. Selang drainase interkostal atau WSD dalam bentuk modern telah digunakan sejak tahun 1916 ketika Kenyon menggambarkan sebuah “Siphon” metode untuk terapi hemothoraks akibat trauma. Walaupun alat ini sangat efektif dalam pengobatan, akan tetapi kelemahan alat ini berkisar antara trauma pada dada dan abdominal bagian viscera dari trocars yang tajam di tangan operator yang belum ahli. Kelemahan yang lain dari pemasangan selang ini adalah terbentuknya fissura pada dindig dada. Selang drainase yang masih mengeluarkan gelembung udara sangat berbahaya untuk di klem, karena hal tersebut dapat mengubah pneumothoraks yang awalnya minimal menjadi pneumothoraks tension. Keberhasilan akan dicapai bila paru-paru mengembang dengan sempurna paling kurang selama 24 jam sebelum selang drainase boleh dicabut. Cara yang effisien untuk mendeteksi sisa udara dalam paru adalah dengan meng-klem selang drainase tersebut selama beberapa jam dan kemudian dilakukan foto thorkas , kebocoran udara sedikit atau sedang yang masi ada dapat dideteksi dengan cara ini sehingga dapat dihindarkan penggunaan selang drainase yang berulang. Penggunaan analgetik dalam selang drainase ini masi kurang di teliti. Injeksi anestesi local pada intrapleura (20-25 ml = 200-250mg, 1% lignocaine) secara bolus dengan interval 8 jam dapat dengan aman mengurangi rasa sakit tanpa mempengaruhi gas darah.

Komplikasi dari pemasangan selang drainse interkostal ini adalah penetrasi pada organ mayor seperti paru-paru, perut, limpa, hati, jantung, dan pembuluh darah besar sehingga akan berakibat fatal. Kejadian ini akan terjadi bila trocar besi yang dimasukkan secara tidak benar dalam prosedur pemasangan. Infeksi pleura merupakan komplikasi lain dari pemasangan selang drainase ini, sehingga pemberian antibiotic profilaksis harus dipertimbangkan dan teknik aseptic harus diterapkan pada segala teknik pemasangan serta manipulasi dari system selang dada ini. Komplikasi lain yang paling banyak terjadi adalah emfisema, walaupun ini hanya mengganggu dalam hal kosmetik selama beberapa hari. Emfisema ini terjadi karena terbentuknya rongga berisi udara pada jaringan subkutan. Hal ini dapat terjadi bila selang dada yang dipasang malposisi atau bergulung atau selang yang di klem. Emfisema juga dapat timbul bila selang yang digunakan berukuran lebih kecil dari daerah bocor. Penaganan dari emfisema ini biasanya secara konservatif, akan tetapi bila dalam kondisi menyebabkan bahaya pada nyawa pasien makan dapat dilakukan trakeostomi, dekompresi insisi kulit, dan pemasangan selang pada daerah subkutan.

c. Pleurodesis

Pleurodisis adalah memasukkan sebuah zat ke dalam rongga pleura yang akan menyebabkan inflamasi yang bersifat aseptic sehingga terjadi perlengketan antara kedua pleura. Pleurodesis biasanya dilakukan bila angka kekambuhan pada pneumothoraks sangat tinggi sehingga dimasukkan zat yang bersifat sklerosan ke dalam rongga pleura. Selama beberapa decade terakhir, banyak jenis sklerosan yang digunakan. Tetrasiklin merupakan salah satu sklerosan yang di rekomendasikan pada pneumothoraks. Akan tetapi kemudian tetrasiklin parenteral semakin sulit ditemukan oleh karena proses produksi yang terganggu. Oleh karena itu sekarang yang lebih banyak digunakan adalah minosiklin dan doksisiklin. Dosis anjuran tetrasiklin untuk pleurodesis adalah 1500 mg. Walaupun efek samping nyeri lebih sering ditemukan pada dosis 1500 mg daripada dosis 500 mg. Analgetik yang adekuat perlu diberikan secara intrapleura untuk mengurangi rasa sakit. Dosis standar 200 mg (20 ml) lignokain 1% lebih efektif dari pada dosis yang lbeih besar (250 mg (25 ml) 1% lignokain).

DAFTAR PUSTAKA

M Henry, T Arnold. 2003. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. Diunduh dari www.thorax.bmj.com

J. P. Janssen, M. Noppen. 2006. Management of spontaneous pneumothoraks state of the art. European Respiratory Journal. Diunduh dari www.ers.com

Wikipedia. Pneumothorax. Maret 2009. Diunduh dari www.wikipedia.org

Canadian Lung Association. Pneumothorax. Agustus 2009. Diunduh dari www.canadianlung.com

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s