Anemia Defisiensi Besi

Defenisi

Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya kadar darah. Walaupun nilai normal dapat bervariasi antara laboratorium, kadar haemoglobin biasanya kurang dari 13,5 gr/dl pada pria dewasa dan kurang dari 11,5 gr/dl pada wanita dewasa. Normal eritrosit pada pria 4,5-5,5 juta/mm3 dan pada wanita 3,5-4,5 juta/mm3. Berikut ini merupakan tabel batas normal kadar haemoglobin dalam darah .5

Kelompok Umur (gr/dl)
AnakDewasa 6 bulan s/d 6 tahun6 tahun s/d 14 tahun 

Laki-laki

Wanita

Wanita hamil

1112 

13

12

11

Eritrosit, Haemoglobin, dan Zat Besi

Setiap orang memproduksi sekitar 1012 (sel darah merah) baru tiap hari melalui proses eritropoeisis yang kompleks dan teratur dengan baik. Proses ini berjalan dari sel induk yang dikenal dengan sel pluripoten yang dapat membagi secara terus-menerus dan yang anak selnya membentuk tipe sel yang khusus, bediferensiasi secara ireversibel. Karena sel ini dapat menghasilkan semua tipe sel darah, maka sel ini disebut sebagai sel induk pluripoten. Sel ini akan berdiferensiasi menjadi satu turunan sel yang akan menjadi limfosit (sel-sel limfoid) dan turunan yang lain membentuk sel-sel mieloid yang berkembang di sumsum tulang(granulosit, monosit, eritrosit, megakariosit). Keduanya disebut sebagai sel induk multipotent. Sel induk multipotent akan berdiferensiasi menjadi sel-sel progenitor atau prekusor yang dalam mana karakteristik morfologi berdiferensiasi untuk pertama kali dan akan mengarah kepada sel-sel yang akan dibentuk selanjutnya5.

Diferensiasi eritrosit meliputi pembentukan proeritroblas, eritroblas basofilik, eritroblas polikromatofilik, retikulosit eritroblas ortoklromatofilik (normoblas) dan eritrosit.  Sel pertama yang dikenali adalah proeritroblas yang merupakan sel yang besar dengan kromatin yang longgar berikatan dan anak inti jelas kelihatan dan sitoplasma basofilik. Tahap selanjutnya eritroblas basofilik dengan basofilik sitoplasma yang kuat dan suatu nukleus yang padat tanpa memperlihatkan nukleolus. Lalu kemudian terbentuk eritoroblas polikromatofilik yang ditandai dengan timbulnya beberapa warna karena sitoplasma mulai dipenuhi oleh . Pada tahap berikutnya, nukleus terus memadat dan tidak ada sitoplasma basofil yang terlihat, menghasilkan suatu sitoplasma asidofilik uniformis yang disebut dengan eritroblas ortokromatofilik. Pada suatu saat, sel ini akan melahirkan suatu seri tonjolan sitoplasma dan mendorong nukleusnya, dimasukkan ke dalam suatu lapisan tipis sitoplasma. Sel ini adalah retikulosit yang akan segera kehilangan poliribosomnya dan menjadi sel darah merah yang matang (eritrosit). Sel matang adalah sel yang telah berdiferensiasi mencapai tahap dimana sel telah dapat melaksanakan fungsinya. Proses pematangan adalah sintesis dan pembentukan sebuah enukleasi, bikonkaf, badan kecil, yaitu eritrosit6.

Eritropoiesis diatur oleh hormon eritropoeitin. Hormon ini adalah suatu polipeptide. Normalnya 90 % hormon ini dihasilkan di sel interstitial peritubular ginjal dan 10 % di hati dan tempat lain. Produksi eritropoeitin meningkat pada anemia, jika karena sebab metabolik atau struktural, tidak dapat melepaskan oksigen secara normal. Eritropoeitin merangsang eritropoiesis dengan meningkatkan sel progenitor yang terikat untuk erotropoiesis6.

Fungsi utama sel darah merah adalah mengangkut oksigen ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida dari jaringan ke paru-paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, sel darah merah mengandung protein khusus, haemoglobin. Setiap sel darah merah mengandung sekitar 640 juta molekul haemoglobin dan setiap molekul haemoglobin dewasa normal (Hb A) terdiri atas 4 rantai polipeptida α2β2 masing-masing dengan gugus haemnya sendiri. Berat molekul HbA adalah 68.000. darah dewasa normal juga berisi jumlah kecil dua haemoglobin lain, Hb F dan Hb A2 yang juga mengandung rantai α tetapi rantai γ dan rantai δ masing-masing sebagai pengganti β5.

Pada janin dan embrio, haemoglobin Gower 1, Gower2, Portland dan fetal banyak terdapat pada berbagai stadium. Gen untuk rantai globin ini terdapat dalam 2 kelompok, kelompok β, δ, γ, ε pada kromosom 11 dan kelompok α, ζ paada kromosom 16. pergeseran utama dari haemoglobin janin ke dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir. Enam puluh lima persen haemoglobin disintesis dalam eritroblas dan 35% pada stadium retikulosit5.

Sintesis haem terjadi banyak dalam mitokondria oleh sederet reaksi biokimia yang dimulai dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A dibawah aksi enzim kunci delat-amino laevulinic acid (ALA)-sintetase yang membataasi kecepatan. Piridoksal fosfat (vit B6) adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoetin dan dihambat olah haem. Akhirnya protoporfirin bergabung dengan besi untuk membentuk haem yang masing-masing molekulnya bergabung dengan rantai globin yang terbuat pada poliribosom. Kemudian tetramer empat rantai globin dengan masing-masing gugus haem- haemnya sendiri terbentuk dalam ‘kantong’ untuk membangun molekul haemogobin5.

Besi merupakan mineral mikro yang paling banyak dalam tubuh manusia yaitu sebanyak 3-5 gram di dalam manusia dewasa. Besi mempunyai fungsi esensial dalam tubuh : sebagai alat angkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh, sebagai alat angkut elektron di dalam sel dan sebagai bagian terpadu berbagai reaksi enzim di dalam jaringan tubuh. Sebelum diabsorpsi, di dalam lambung besi dibebaskan dari ikatan organik seperti protein. Sebagian besar besi dalam bentuk feri direduksi menjadi fero. Hal ini terjadi dalam suasana asam di dalam lambung dengan adanya HCl dan vitamin C yang terdapat di dalam makanan. Absorpsi terjadi di bagian atas usus halus (duodenum) dengan bantuan alat bantu protein khusus yaitu protein transferin dan feritin. Tranferin terdapat dalam dua bentuk. Transferin mukosa mengangkat besi dari saluran cerna ke dalam sel mukosa dan sebaliknya, dari mukosa besi akan diangkut oleh transferin reseptor ke semua jaringan tubuh. Di dalam mukosa besi dapat membentuk feritin sebagai simpanan besi sementara dalam sel7.

Besi dalam makanan terdapat dalam bentuk besi haem seperti terdapat dalam haemoglobin dan myoglobin makanan hewani dan besi non haem dalam makanan nabati. Agar dapat diabsorbsi, besi non haem harus berada dalam bentuk terlarut. Besi non haem diionisasi oleh asam lambung dan direduksi menjadi fero dan dilarutkan dalam cairan pelarut seperti asam askorbat, gula dan asam amino yang mengandung sulfur. Taraf absorbsi besi diatur oleh mukosa saluran cerna yang ditentukan oleh kebutuhan tubuh7.

Penyebaran besi dari sel mukosa ke sel tubuh bergantung pada simpanan besi dalam tubuh dan diatur oleh jumlah dan tingkat kejenuhan transferin. Bila besi tidak dibutuhkan reseptor transferin berada dalam keadaan jenuh dan hanya sedikit besi diserap dalam mukosa dan sebaliknya. Semakin besar transferin darah membawa besi ke sumsum tulang untuk membuat 7.

Faktor-faktor yang mempengaruhi absorpsi besi:

  • Bentuk besi

Besi-haem yang merupakan bagian dari  haemoglobin dan mioglobin yang terdapat pada daging hewan dapat diserap 2 kali lipat dari pada besi non haem.

  • Asam organik

Seperti vitamin C sangat membantu penyerapan besi non haem dengan merubah bentuk feri menjadi bentuk fero yang mudah diserap selain itu vitamin C membentuk gugus besi- askorbat yang tetap larut pada pH yang lebih tinggi dalam duodenum.

  • Asam fitat dan asam oksalat dalam sayuran.

Zat ini menghambat penyerapan besi karena mengikat besi.

  • Tanin

Merupakan polifenol dan terdapat dalam teh dan kopi yang juga menghambat absorpsi besi dengan cara mengikatnya. Kalsium dosis tinggi berupa suplemen juga dapat menghambat absorpsi besi namun mekanismenya belum diketahui.

  • Keasaman lambung

Kekurangan asam klorida di dalam lambung atau penggunaan obat-obat bersifat basa dapat mengalami absorpsi lambung.

  • Kebutuhan tubuh akan besi berpengaruh besar terhadap absorbsi besi. Bila tubuh kekurangan atau kebutuhannya meningkat, absorpsi besi non haem meningkat 10 kali dan besi haem 2 kali.7

Kehilangan besi dapat terjadi karena konsumsi makanan yang kurang seimbang atau gangguan absorpsi besi. Selain itu dapat juga terjadi karena pendarahan akibat cacingan atau luka dan penyakit gastro intestinal. Kekurangan besi terjadi dalam 3 tahap, tahap pertama terjadi bila simpanan besi berkurang yang terlihat penurunan feritin dalam plasma hingga 12 µg per L yang dikompensasi dengan kemampuan mengikat besi total atau TIBC. Tahap kedua terlihat dengan habisnya simpanan besi dan meningkatnya protoporfirin (prekursor haem). Tahap ketiga terjadi anemia gizi besi dimana kadar haemoglobin turun di bawah normal dan eritrosit berbentuk hipokromik mikrositik.7

Klasifikasi

Banyak hal-hal yang dapat menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah tersebut, sehingga anemia dapat kita klasifikasikan sebagai berikut :

1. Anemia defisiensi yaitu anemia disebabkan gangguan pembentukan haemoglobin akibat kurangnya bahan-bahan yang diperlukan, seperti protein, besi, mineral-mineral, dan vitamin. Yang termasuk golongan ini adalah :

1.1.   Anemia megaloblastik, disebabkan :

1.1.1.      Defisiensi asam folat  (citroforum factor) atau malabsorpsi

1.1.2.      Defisiensi vitamin B12 atau malabsorpsi

1.2.   Anemia mikrositik disebabkan :

1.2.1.      Defisiensi besi

1.2.2.      Keracunan timah hitam

1.3.    Keadaan lain yaitu :

1.3.1.      Anemia karena infeksi, inflamasi, atau proses keganasan

1.4.   Anemia karena penyakit ginjal menahun

2. Anemia aplastik yaitu anemia disebabkan rusaknya pabrik sel darah (sumsum tulang). Rusaknya pabrik sel darah ini dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab seperti infeksi berat, intoksikasi obat-obatan atau bahan logam, radiasi, dan lain-lain.

3. Anemia hemolitik yaitu anemia disebabkan proses hemolitik, baik oleh karena pengaruh faktor-faktor dari luar eritrosit seperti infeksi, obat-obatan, parasit, keracunan, ketidakcocokan golongan darah pada transfusi darah ataupun faktor-faktor bawaan (intrinsik). Yang termasuk kedalam golongan ini adalah :

3.1.   Faktor Intrinsik (Intrasellular):

3.1.1.      Kelainan struktur eritrosit

  • Sferositosis herediter
  • Elliptositosis hemolitik
  • Paroksimal nokturnal haemoglobinuria

3.1.2.      Kelainan enzim (haemolitik anemia non sferositik)

  • Defisiensi piruvat kinase
  • Defisiensi heksokinase

3.1.3.      Kelainan sintesa

  • Thallasemia
  • Haemoglobin abnormal seperti Hb S; Hb C; Hb D; Hb E dan lain-lain, baik sendiri maupun kombinasi

3.2.   Faktor Ekstrinsik (Ekstraselluler). Gangguan-gangguan imunologi disebabkan:

3.2.1.      Antibodi didapat secara pasif misal pada haemolitik disease of the   new born, akibat rhesus isoimunisasi maupun A atau B isoimunisasi

3.2.2.      Pembentukan antibodi yang aktif misal pada

  • Autoimun hemolitik anemia idiopatik
  • Drug induced
  • Simtomatik seperti pada malaria

4. Anemia pasca pendarahan yaitu anemia yang disebabkan karena pendarahan. Yang termasuk kedalam golongan ini adalah:

4.1.   Kelainan/ gangguan kompartemen jaringan

  • Pada kekurangan vitamin C (scurvy)
  • Pada keadaan lain yang jarang yaitu Sindrome Ehler Danlos dan Pseudoxanthoma elasticum

4.2.   Kelainan/ gangguan kompartemen pembuluh darah, misal:

  • Teleangiektasi hemorhagika herediter
  • Pseudohemofilia (variant von Willibrand)
  • Purpura Henoch schoelein
  • Lupus eritematosus sistemik
  • Syndrome Waterhouse Friedrichsen (karena meningokoksemia)
  • Kekurangan vitamin C atau scorbut

4.3.   Kelainan/gangguan trombosit, bisa berupa:

  • Trombositopenia (Trobocytopenic Purpura)
  • Trombopatia (tromboasthenia)

4.4.   Kelainan/gangguan kompartemen pembekuan misal:

  • Hemofilia A
  • Hemofilia B
  • Von Willibrand
  • DIC (Disseminated Intravaskular Coagulation)

4.5.   Kelainan/gangguan kompartemen fibrinolisis akibat:

  • Sekunder dari penyakit hati5

Etiologi Anemia pada Remaja Putri

Anemia dapat terjadi karena :

  • Defisiensi zat gizi yang berperan dalam eritropoesis, seperti zat besi, asam folat,vitamin B12, vitamin B6 dan vitamin E.

Makanan yang kaya akan kandungan zat besi adalah : makanan yang berasal dari hewani (seperti ikan, daging, hati, ayam). Makanan nabati (dari tumbuh-tumbuhan) misalnya sayuran hijau tua, yang walaupun kaya akan zat besi, namun hanya sedikit yang bisa diserap dengan baik oleh usus. Kurangnya asupan vitamin C (scurvy), yang dapat meningkatkan absorbsi zat besi.

  • Meningkatnya kebutuhan tubuh akan zat besi.

Pada masa pertumbuhan seperti pada remaja, kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat tajam. Kebutuhan normal pada remaja putri adalah 14-25 mg/hari.

  • Meningkatnya pengeluaran zat besi dari tubuh.

Perdarahan atau kehilangan darah pada waktu haid berarti mengeluarkan zat besi yang ada dalam darah rata-rata sebanyak 0,5mg/hari. Kecacingan (terutama cacing tambang). Infeksi cacing tambang menyebabkan perdarahan pada dinding usus, meskipun sedikit tetapi terjadi terus menerus yang mengakibatkan hilangnya darah atau zat besi.7

Akibat anemia pada remaja putri :3

  1. Menurunkan kemampuan dan konsentrasi belajar.
  2. Mengganggu pertumbuhan sehingga tinggi badan tidak mencapai optimal.
  3. Menurunkan kemampuan fisik.

Diagnosis

Gejala Klinis

Jika terjadi defisiensi besi, cadangan retikulo endotel (hemosiderin dan feritin) habis seluruhnya sebelum timbul anemia. Sejalan dengan berkembangnya keadaan ini, pasien dapat mengalami gejala dan tanda umum anemia dan mengalami glositis yang tidak nyeri, stomatitis angularis, kuku rapuh, bergerigi atau kuku sendok (kolonikia), disphagia akibat adanya selaput faring(sindrom Paterson-Kelly atau Plummer-Vinson) dan keinginan makan yang tidak biasa (oika). Gejala umum anemia yang disebut sebagai sindrom anemia (anemic syndrome), berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga berdenging.

Penyebab terjadinya perubahan sel epitel tidak jelas, tetapi mungkin berkaitan dengan berkurangnya besi dalam enzim yang mengandung besi. Pada anak, defisiensi besi sangat bermakna karena dapat menyebabkan timbulnya iritablitas, fungsi kognitif yang buruk, dan penurunan perkembangan psikomotor.

  • Irritabilitas dan anoreksia merupakan gejala yang khas pada kasus-kasus yang lanjut, dimana hal ini menunjukkan defisiensi besi pada jaringan. Bila diberi pengobatan maka perobahan gejala ini nampak walaupun perbaikan hematologis belum bermakna.
  • Atropi papil lidah, koilonichia, angular cheilitis, pika pada anemia defisiensi besi.5

Pemeriksaan laboratorium

  • Penurunan kadar haemoglobin mulai dari ringan sampai berat.
  • Pansitopenia, pada anemia aplastik.
  • Retikulositosis, emia, uria, ikterus pada anemia hemolitik.
  • MCHC menurun, MCV menurun, retikulosit normal atau menurun. Pada anemia defisiensi besi.
  • Sumsum tulang : marrow sellularity meningkat pada anemia hemolitik, menurun pada anemia aplastik dan normal pada anemia defisiensi besi dengan hemosiderin menurun hingga menghilang.
  • Pada hapusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer pada anemia defisiensi besi dan makrositik megaloblastosis pada defisiensi asam folat dan vitamin B12,
  • Pada –  TIBC meningkat, saturasi sering 15% atau kurang.
  • Serum feritin : jika kurang dari 10 µg/l,
  • Free Erithrocyte Protoporphyrin (FEP) meningkat.

Diagnosis Banding

  • Thallasemia (khususnya thallasemia minor) :
    • Hb A2 meningkat
    • Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun
    • Anemia karena infeksi menahun :
      • biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik mikrositik
      • Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun
      • Keracunan timah hitam (Pb)
        • terdapat gejala lain keracunan P
        • Anemia sideroblastik :
          • terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang 9

Terapi

  • Medikamentosa

Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar  normal. Asam askorbat 100 mg/15 mg besi elemental (untuk meningkatkan absorbsi besi). 10

  • Suportif

Makanan gizi seimbang terutama yang mengandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).10

Langkah Promotif/Preventif

Upaya penanggulangan AKB diprioritaskan pada kelompok rawan yaitu BALITA, anak usia sekolah, ibu hamil dan menyusui, wanita usia subur termasuk remaja putri dan pekerja wanita. Upaya pencegahan efektif untuk menanggulangi AKB adalah dengan pola hidup sehat dan upaya-upaya pengendalian faktor penyebab dan predisposisi terjadinya AKB yaitu berupa penyuluhan kesehatan, memenuhi kebutuhan zat besi pada masa pertumbuhan cepat, infeksi kronis/berulang pemberantasan penyakit cacing dan fortifikasi besi.9

Pengobatan anemia yang efektif adalah dengan mengatasi penyebabnya. Anemia aplastik dapat diterapi dengan transplantasi sumsum tulang. Anemia berat memerlukan tindakan transfusi darah terutama pada kasus akut Kalau penyebabnya adalah infeksi seperti cacingan, maka diberi antihelmintik. 10

Pada anemia gizi maka harus diperbaiki pola makannya dengan memperbanyak konsumsi makanan yang kaya zat besi, seperti daging merah, hati, keju, ikan, sayuran berwarna hijau tua, dan kacang-kacangan. Agar zat besi dapat diabsorbsi optimal, disarankan mengkonsumsi teh, kopi, cokelat atau susu 1,5-2 jam setelah makan. Disarankan pula , untuk memperbanyak asupan asam folat dan vitamin B-12 yang banyak terdapat di hati, sarden, telur. 10

Suplementasi TTD (Tablet Tambah Darah) pada remaja putri dilakukan secara mandiri dengan dosis 1 tablet seminggu sekali minimal selama 16 minggu, dan dianjurkan minum 1 tablet setiap hari selama masa haid/menstruasi. Satu tablet ini berisi 60 mg zat besi dan 0,25 mg asam folat dalam setiap Sulfat Ferous 200 mg. 10

Terapi yang dilakukan pada Anemia Defisiensi Besi lebih disukai melalui oral, respon yang diharapkan yaitu : Retikulositosis pada minggu I-II, meningkatnya konsentrasi  pada minggu III-IV, separuh dari deficit  dikoreksi pada minggu IV-V dan  mencapai level normal pada bulan II-IV, kecuali jika perdarahan masih terus berlangsung. 10

Terapi oral

  • Diet yang mengandung zat besi
  • Garam Besi Oral (Sulfas Ferossus), merupakan yang paling aman dan murah
  • Jangan memberi antasida atau agen penghambat produksi asam bersamaan dengan makanan
  • Beberapa pasien mungkin tidak dapat mentoleransi dengan gejala seperti demam, pirosis, konstipasi, diare, dan metallic taste. Untuk mengatasinya, dosis diturunkan atau preparat besi oralnya diganti.10

Terapi parenteral. Jarang digunakan secara rutin, indikasinya adalah :

  • Malabsorbsi
  • Intoleransi terhadap preparat besi oral
  • Pada kebutuhan yang besar yang tidak dapat diberikan secara oral
  • Pasien yang tidak kooperatif atau tidak dapat dipantau secara rutin

Contoh preparat : Iron Dextran

Lama pemberian terapi : Agar simpanan besi tercukupi, terapi oral dilanjutkan selama 2-3 bulan setelah level  normal. Terapi definitif dibutuhkan jika tetap terjadi perdarahan.

Respon terapi yang gagal : preparat oral yang salah (tablet salut enterik, besi yang tidak larut dan dosis kurang), perdarahan tidak terkonrol, lama terapi yang tidak adekuat, adanya penyakit defisiensi lain (Vitamin B12, As.Folat), adanya penyakit yang mempengaruhi eritropoietik, seperti inflamasi,infeksi, keganasan, penyakit hepar, penyakit ginjal, atau diagnosis penyakit yang salah (Thallasemia, keracunan timbal).

REFERENSI

  1. Harian Suara Merdeka. Bambang Tri Subeno. Anemia Defesiensi Besi Pada Anak Sekolah. [cited: 18 Februari 2010] Available from: http://www.suaramerdeka.com/harian/0706/25/ragam01.htm
  2. Harian Suara Merdeka. Muhammad Ali. Ketika Anak Kurang Konsentrasi Belajar.[ cited: 18 Februari 2010] Available from:  http://www.suaramerdeka.com/harian/0706/29/opi05.htm
  3. Bernas. Anemia Banyak Menyerang Remaja Putri. [cited: 18 Februari 2010] Available from: http://www.bernas.co.id/news/CyberWeekend/GAYA/80.htm
  4. 4.. Indonesian Nutrition Network (INN). Prof Rosalind S.Masyarakat Indonesia Berpotensi Menderita Defisiensi Fe dan Zn. [cited: 18 Februari 2010] Available from: http://www.gizi.net.com
  5. Hoffbrand, A. V. ; Pettit,J. E. ;”Kapita Selecta Hematologi”, Edisi 2, EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1996; Hal. 11-12; 28-45; 13-1418.
  6. Jonquera L.Carlos; ”Histologi Dasar”, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran, 1998;  Hal 243-245. Jakarta.
  7. Almatsier, Sunita; ”Prinsip Dasar Ilmu Gizi”, PT Gramedia Pustaka Utama,      Jakarta, 2001; Hal 239-256.
  8. Irwanashari. Anemia Defisiensi Besi [cited 18 Februari 2010] Available from : http://irwanashari.blogspot.com/2010/01/anemia-defisiensi-besi.html
  9. Permono, Bambang; Ugrasena, I.G.D; Ratwita Mia; ”Anemia Defesiensi Besi”IKA-FK UNAIR,2007 [cited : 18 Februari 2010] Available from: http://ummusalma.wordpress.com/2007/01/24/anemia-defisiensi-besi
  10. Wirakusumah, Emma, S. Dra, “Perencanaan Menu Anemia Defesiensi Besi”, Tribus Agriwidya,1999
  11. Esti, Setiadi A. 2000. Susu Kedelai. Pusat informasi wanita dalam pembangunan. Jakarta.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s