Anestesi Lokal

Tipe – tipe serabut saraf

A : MyelinatedSaraf sensorik dan motorikAlfa (α), Beta (β), Gama (γ), Delta (δ)
B MyelinatedSaraf pre-ganglionik autonomik
C : Non myelinatedPain dan temperatur

Semakin besar diameter saraf g semakin tinggi dosis anastesi lokal yang diperlukan untuk blokade impuls

NERVEFIBER MYELINATION DIAMETER(μm) CONDUCTION VELOCITY(m/sec) FUNCTION
A-α Heavily 15-20 70-120 motor
A-β Moderately 5-12 30-70 Touch and Pressure
A-γ Moderately 5-10 30-70 Proprioception
A-δ Lightly 2-5 12-30 Pain and temperature
B Lightly 1-4 3-15 Preganglionic autonomic
C No 0,5-1,0 0,5-2,0 Pain and temperature

Mekanisme Kerja

  • Menghambat transmisi impuls syaraf (“conduction blockade”) dengan mencegah meningkatnya permiabilitas membran syaraf terhadap ion SODIUM  (Na+)
  • Artinya : sel hanya dalam keadaan resting membrane ; menghambat Na masuk
  • Zat Aanastesi Lokal akan berdifusi dari outer surface (mantel) g center (core) melalui “concentration gradient”
  • Bisa didapati adanya paralisa otot skeletal
  • “Onset Of Action” dari zat Anastesi Lokal, tergantung dari pKa (zat asam, onset of action lebih cepat)
  • “Duration Of Action”, tergantung pada :
  1. Dosis
  2. Lipid solubility –> makin larut dalam lemak, DOA lebih lama
  3. Protein binding –> makin kuat –> DOA makin lama
  4. Ada / tidaknya vasokonstriktor

Jenis Anastesi Lokal

ESTER

AMIDE

ProcaineTetracaineChloroprocaine 

Piperocaine

Dibucaine

LidocaineMepivacaineBupivacaine 

Etidocaine

Propitocaine

Potency and Duration of Action

Short & Low : ProcaineChloroprocaine
Intermediate : LidocaineMepivacainePrilocaine 

Cocaine

Long & High : BupivacaineTetracaineEtidocaine

Efek Samping

Reaksi Alergi –> tidak tergantung pada dosis

Toksisitas sistemik –>  tergantung dosis

  • Susunan Saraf Pusat
  • Sistem Kardiovaskular

*  Reaksi Alergi

  • Frekwensi jarang : < 1%
  • Ester lebih sering menimbulkan reaksi alergi dibandingkan dengan Amide –> PABA (+) merupakan hasil metabolisme golongan ester
  • Methylparaben –> merupakan bahan pencampuran preparat komersial
  • “Cross Sensitivity” (+) –> alergi terhadap ester dan amide
  • Gejala : rash, urticaria, edema laring, hipotensi, spasme bronkhus

* Toksisitas Sistemik

  • Akibat meningkatnya konsentrasi obat dalam plasma
  • Bisa oleh karena :
  1. injeksi langsung intravena
  2. blok saraf epidural
  3. blok epidural
  • Tergantung pada :
  1. dosis yang diberikan
  2. vascularity di daerah pemberian
  3. ada tidaknya vasokonstriktor (epinefrin)
  4. “physiochemical” :  Lipid solubility,  Protein binding,  pKa (constante dissociation)

Untuk insisi abses lebih baik dengan topikal spray karena abses bersifat asam, sedangkan anastesi lokal bersifal basa lemah –> efek (-)

SUSUNAN SARAF PUSAT

  • Konsentrasi plasma meningkat sedikit : kebas pada lidah dan bibir
  • Konsentrasi plasma meningkat tinggi –> melewati Blood Brain Barrier :
    • restlessness
    • vertigo
    • tinnitus
    • sulit berkonsentrasi
    • bicara sulit
    • “muscle twitching”
    • “drowsiness”
    • kejang
  • Terapi : oksigenasi – ventilasi – anti kejang

KARDIOVASKULAR

  • Lebih resisten
  • Otot Jantung : depresi                      hipotensi, bradikardi
  • Pembuluh darah : dilatasi
  • Mekanisme : Block cardiac sodium channel -> Conduction menurun and automaticity meningkat -> Prolongation :   PR – interval dan QRS – complex
  • Terapi :
  1. Tinggikan tungkai – oksigenasi – cairan RL/NaCl 0,9%
  2. Vasokonstriktor : efedrin 15-30 mg/IV
  3. Parasimpatolitik : sulfas atropin 0,5 mg/IV

Pemakaian vasokonstriktor

  • Semua zat anastesi lokal bersifat “vasodilator” terhadap pembuluh darah, kecuali “cocaine”
  • “Duration Of Action” zat anastesi lokal adalah proporsional terhadap lamanya waktu obat Anastesi Lokal berikatan dengan serabut saraf
  • “Epinefrin” (1:200.000, 5 μg/ml) atau”penylephrine” (1:200.000) selalu ditambahkan ke dalam campuran obat anastesi lokal
  • Tujuan : menimbulkan efek vasokonstriksi :
    • mengurangi absorbsi sistemik
    • mempertahankan konsentrasi obat tetap k pada saraf
    • meningkatkan duration of action
    • mengurangi efek toksik : pemanjangan terhadap masa kerja 50% , penurunan absorpsi sistemik : 1/3
  • Efek Samping : Cardiac irritability + anastesi inhalasi,  Hypertensi
  • Kontra indikasi :
  1. Area “end artery: yang sirkulasi kolateralnya minimal à jari tangan, jari kaki, hidung, telinga, penis
  2. Hipertensi
  3. Hipertiroid

PROCAINE…

  • Interaksi » Sulfonamide (menurunkan efek), Succinylcholine, Anticholinesterase ->  toksisitas meningkat
  • Metabolisme : cholinesterase
  • Dosis :   Solution 1% atau 2% + epinephrine,  Maximal 250 mg,  Spinal : 5%

LIDOCAINE…

  • Derivat : amida
  • Onset Of Action : cepat
  • Potency & Duration Of Action cepat
  • Digunakan secara luas sebagai lokal anastetik
  • Efektif : infiltrasi, blok saraf, epidural, spinal dan topikal
  • Sering dikombinasi dengan epinefrin
  • Solution 4%  topikal
  • Solution 0,5% infiltrasi
  • Solution 1-2% epidural, caudal
  • Solution 5%  spinal
  • Dosis : 200-400 mg tanpa epinefrin, 500 mg dengan epinefrin
  • Efek anti aritmia (+)  1-1,5 mg/kgBB
  • Toksisitas (+)  Bila plasma level > 5 μg/mlKejang (+) > 10 μg/ml
  • Metabolisme di liver : Oxidative dealkylation -> monoethylglycinexylidide -> xylidide

Indikasi Anastesi Lokal

1. Anastesi Regional

  • Topikal (anastesi permukaan)
  • Infiltrasi lokal
  • Blok saraf perifer
  • Blok intravena
  • Blok epidural
  • Blok spinal (subarachnoid)

2.Anti kejang -> meningkatkan ambang kejang

3.Mencegah peninggian tekanan intra kranial (TIK)

4.Sebagai analgesia

5.Mencegah atau sebagai anti aritmia

INFILTRASI LOKAL

  • Memberikan obat anastesi lokal secara ekstravaskular pada daerah yang akan dianastesi
  • Injeksi secara subkutan

Lidocaine/Procaine/Pehacaine + Epinefrine 1 : 200.000 Tidak boleh diberikan secara intrakutan atau pada jaringan yang mengandung “end arteries”

SARAF PERIFER

Memberikan obat anastesi lokal pada bagian tertentu dari saraf perifer atau pada plexus saraf :

¥    Brachial Plexus Block

  • interscalene block
  • supraclavicular block
  • infraclavicular block
  • axillary block

¥    Peripheral Nerve Block at the elbow : ulnar nerve, median nerve, radial nerve

¥    Peripheral Nerve Block at the wrist : ulnar nerve, median nerve, radial nerve

¥    Sciatic Nerve Block

¥    Peripheral Nerve Block at the knee

¥    Foot block, 3 in 1 block

INTERCOSTALIS NERVE

PLEXUS BRACHIALIS BLOCK

  • Axillary Block
  • Interscalenus Block
  • Infraclavicular Block
  • Supraclavicular Block

BLOK INTRAVENA

  • Pemberian obat anestesi lokal secara intravena pada daerah ekstremitas yang akan dilakukan tindakan pembedahan, aliran darah di blokir dengan “tourniquet”
  • Relaksasi otot skeletal (+)
  • “Duration of Action” obat Anastesi Lokal tergantung kepada lamanya “tourniquet” dipertahankan
  • Lidocaine
  • Prilocaine lebih aman terhadap Thrombophlebitis dan efek sentral
  • Mekanisme kerja : mungkin karena aksi refleksi obat Anastesi Lokal terhadap “nerve ending”
  • Teknik blok intravena sangat tidak mengenakkan pasien, bisa dikurangi dengan membaringkan pasien, diberi oksigen dan diazepam
  • Melepas torniquette secara bertahap, jangan langsung, karena bisa menimbulkan efek samping yang dikarenakan dosis lidocaine yang bisa mencapai 600 mg

BLOK SPINAL (SUBARACHNOID)

  • Memberikan injeksi obat AL ke dalam ruangan subarachnoid
  • Obat AL akan berada di CSF, memberikan aksi pada lapisan superficial dari spinal cord, tetapi aksi primernya adalah pada “preganglionic fibers”
  • Konsentrasi obat AL yang berbeda pada CSF -> Perbedaan type serabut saraf -> Didapati perbedaan “zone” anestesi yang ditimbulkan oleh obat AL -> Blok level simpatik 2 segment diatas blok sensorik, Blok level motorik  2 segment dibawah blok sensorik
  • GOAL  : blok sensorik dan relaksasi otot skeletal
  • Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :
  1. Dosis obat AL
  2. Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)
  3. Kecepatan pemberian obat AL
  4. Berat Jenis obat AL (hyperbaric/hypobaric/isobaric)
  5. Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL
  6. “Barbotage”
  7. Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)
  • Masa kerja obat dapat diperpanjang  100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)
  1. Supraspinous ligamentum
  2. Interspinous ligamentum
  3. Ligamentum flavum

BLOK EPIDURAL

  • Memberikan obat AL pada  :

Lumbal epidural         space

Sacral Caudal

  • Mekanisme kerja :

1. Obat AL berdifusi melalui dura dan beraksi pada “nerve roots” dan “spinal cord”

2. Obat AL berdifusi kedalam area para-vertebral melalui intervertebral foramina menghasilkan para- vertebral nerve block yang multiple

  • Proses ini membutuhkan waktu :  15  –  30  menit

– Lidocaine banyak digunakan karena difusinya baik

– Bupivacaine menghasilkan blok yang lebih lama

Chloroprocaine, onset of action cepat, duration of action singkat

  • Berbeda dengan blok spinal :

– Tidak dijumpai perbedaan blok simpatis dan motorik

– Dibutuhkan dosis yang lebih besar

– Masa kerja obat AL dapat dipertahankan lebih lama dengan pemberian dosis yang berulang

  • Komplikasi Epidural Anastesi

– misplacement of needle or catheter dural tap

– intravenous placement

– hypotension

– acute generalized toxicity

– total spinal anestesi

– neurological damage, headache

  1. Arachnoid mater
  2. Subdural space
  3. Dura mater
  4. Periosteum
  5. Ligamentum flavum
  1. Pia mater
  2. ubarachnoid space
  3. Epidural space
  4. Dorsal root ganglion
  5. Periosteum
  6. Posterior longitdinal ligament

REGIONAL ANASTESI

Spinal                                 Epidural

Teknik mudah                   Teknik Lebih Sulit

Efek cepat                           Efek Lambat

Hipotensi >>                     Hipotensi minimal

Analgesik (+)                     Level anastesi mudah dikontrol

Relaksasi (+)                      Relaksasi (+)

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s