LIMFOMA NON HODGKIN

Klasifikasi Menurut REAL/WHO :

B-cell neoplasms

I.    Precursor B-cell neoplasm : precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL)

II.   Peripheral B-cell neoplasms:

  1. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma
  2. B-cell prolymphocytic leukemia
  3. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma
  4. Mantle cell lymphoma
  5. Follicular lymphoma
  6. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT type
  7. Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( + monocytoid B-cell)
  8. Splenic marginal zone lymphoma ( + villous lymphocytes)
  9. Hairy cell leukemia
  10. Plasmacytoma/plasma cell myeloma
  11. Diffuse large B-cell lymphoma
  12. Burkitt’s lymphoma

T-cell and putative NK-cell neoplasms

I.    Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL)

II.   Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms:

  1. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia
  2. T-cell granular lymphocytic leukemia
  3. Mycosis fungoides/Sezary syndrome
  4. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized
  5. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma
  6. Subcutaneus panniculitis-like T-cell lymphoma
  7. Angiimmunoblastic T-cell lymphoma
  8. Extraanodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type
  9. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma
  10. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)
  11. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type
  12. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type
  13. Aggressive NK-cell leukemia

Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan gambaran sel limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis yang paling dominant. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan semata evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang.

Pendekatan Diagnostik

1.   Anamnesis

Umum :

  • Pembesaran kelenjar getah bening atau malaise umum
  • Berat badan menurun 10 % dalam waktu 6 bulan
  • Demam tinggi 38°C selama 1 minggu tanpa sebab
  • Keringat malam yang banyak.
  • Keluhan anemia
  • Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)
  • Penggunaan obat (Diphantoine)

Khusus :

  • Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma)
  • Kelainan darah
  • Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC, Sifilis,)

2.   Pemeriksaan Fisik

  • Pembesaran KGB
  • Kelainan / pembesaran organ
  • Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky

3.   Pemeriksaan Diagnostik :

a.   Laboratorium

1)   Rutin/standar

Hematologi :

  • Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED, Hitung jenis
  • Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah

Analis urin :

  • Urine lengkap

Kimia Klinik

  • SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin
  • Asam Urat dan Fosfatase Alkali
  • Gula darah puasa dan 2 jam pp
  • Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P

2)      Khusus (Atas indikasi) :

  • Gamma GT
  • Cholinesterase
  • LDH/fraksi
  • Serum Protein Elektroforesis (SPE)
  • Imuno Elektroforese (IEP)
  • Tes Coomb
  • B2 Mikroglobulin

b. Biopsi

1)   Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif, superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intra torakal. Spesimen kelenjar diperiksa:

1.1.   Rutin/Standar

Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation

1.2.      Khusus

  • Imunoglobulin permukaan
  • Imunohistokimia

2)      Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi tertentu.

3)      Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi.

c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulang

Dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm

d. Radiologi

1)      Rutin/Standar :

  • Foto thorax PA dan lateral

Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT Scan toraks

  • USG seluruh abdomen

Bila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan seluruh abdomen (atas dan bawah)

2)      Khusus

  • CT Scan Thorax
  • CT Scan Andomen

e. Konsultasi THT :

Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan gastroskopi (atas indikasi bila tersedia) atau foto saluran cerna atas dengan kontras

f. Punksi cairan tubuh lain : cairan pleura, asites, liquor

cerebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya.

g. Immunophenotyping : Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20

h. Konsultasi Jantung (ECHO) bila merencanakan memberikan doxorubicin (Pemeriksaan ANP atau Anti Natriuretic Peptida bisa dipertimbangkan)

Stadium Penyakit

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan. Disepakati menggunakan sistem staging menurut  Ann Arbor.

Stadium Ann Arbor

Stadium Keterangan
I Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio 

I E : jika hanya terkena 1 organ limfatik tidak difus / batas tegas

II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma : 

II 2  : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II 3  : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II E  : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma

dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas

III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus

Catatan :

  1. Untuk kesepakatan kode :
  2. Yang dimaksud dengan organ limfatik adalah : KGB, timus, limpa, plak payer, appendix.
  3. Cervical dan supraclavicula di sisi yang sama adalah 1 lokalisasi
  4. Aksila dan infraclavicula disisi yang sama adalah 1 lokalisasi
  5. Mediastinum dan hilus  adalah 1 lokalisasi
  6. Pertumbuhan jaringan paru sekitar hilus atau paket KGB Mediastinal adalah ekstra nodal tetapi bukan stadium IV
  7. Bulky Mass adalah massa tumor dengan diameter terpanjang atau sama dengan 10 cm dan ratio mediastinum : thoraks > 0,35. Setiap pembesaran KGB dicatat ukurannya.

Faktor Prognostik

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.

Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International Prognostic Index (IPI) dugunakan untuk memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula digunakan pada hampir semua subtype LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :

  1. usia,
  2. serum,
  3. status performance
  4. stadium anatomis
  5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena

Tiap factor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga tiap variabel dijumlahkan untuk mendapatkan index prognostik. Skor yang didapat antara 0 – 5. Pada pasien usia < 60, indeks aa-IPI (age adjusted IPI) yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi factor :

  1. stadium anatomis
  2. serum
  3. status “performance”

Indeks Prognostik Internasional

Nilai
Umur ≤ 60 = 0 

> 60 = 1

Stadium Tumor 

(Ann Arbor)

I or II  = 0 

III or IV = 1

LDH Serum Normal = 0 

Meningkat = 1

ECOG 

Performance

Status

Tanpa Gejala                     = 0 

0

Bergejala, ambulatory        = 1

“Bedridden” < ½ day        = 2

“Bedridden” ≥ ½ day        = 3        1

“Chronically bedridden”     = 4

Keterlibatan 

Ekstranodal

≤ 1 lokasi = 0 

> lokasi    = 1

Low Risk                  =    0 – 1

Low Intermediate      =    2

High Intermediate      =    3

High Risk                  =    4 – 5

Untuk limfoma folikuler terdapat suatu indeks internasional (FLIPI) Follicular Lymphoma International Prognostic Index) :

  1. Umur ( ≤ 60 tahun versus > 60 tahun )
  2. LDH serum (normal atau meningkat )
  3. Stadium (I atau II versus III atau IV )
  4. Hemoglobin ( ≥ 120 g/L versus < 120 g/L )
  5. Jumlah area nodal (≤ 4 versus > 4 )

Pasien dengan 0 – 1 faktor resiko memiliki 85% 10-year survival rate, sedangkan 3 atau lebih faktor resiko memiliki 40% 10-year survival rate.

Pengelolaan

Uraian singkat berikut ini ditanyakan pula dalam bentuk bagan skematik pada bagian appendik guideline yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan guideline ini.

Tindak Lanjut

Kriteria Respon bagi Limfoma

Kategori 

Respon

Pemeriksaan 

Jasmani

Kelenjar 

Getah Bening

Masa KGB Bone Marrow
CR Normal Normal Normal Normal
Cru Normal Normal Normal Normal
Normal Normal 

mengecil

< 75% 

dipastikan

Normal atau tidak
PR Normal Normal Normal Positif
Normal ≥ 50% 

mengecil

≥ 50% 

mengecil

Irelevan
Mengecil pada 

Hati atau limpa

≥ 50% 

mengecil

≥ 50% 

mengecil

Irelevan
Relaps/ 

Progresif

Membesar pada 

hati/limpa, lokasi

baru

Baru atau 

membesar

Baru atau 

membesar

Muncul kembali

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s